开正门、堵偏门，个人账户支付白名单制度将在全国实行

职工医保个人账户（以下简称“个人账户”）是职工医保基金的重要组成部分，仅限群众医疗相关支出。然而，近年来部分零售药店将日用品、化妆品、保健品等串换成医保药品进行结算的现象屡禁不止，甚至出现了一些新型隐蔽手段，比如将日用品等非医疗作用的产品申请为医疗器械，以此规避此类产品不能使用个人账户的问题。

为系统纠治类似问题，国家医保局会同财政部制定印发了《关于进一步加强定点零售药店职工基本医疗保险个人账户使用监督管理的通知》（以下简称《通知》），要求各省级医保部门原则上要于2026年9月底前出台全省统一的定点零售药店职工医保个人账户支付白名单（以下简称“白名单”）。

长期以来，职工医保个人账户虽然资金沉淀量大，但使用范围相对有限。2021年国务院办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，拉开了医保个人账户制度改革的序幕，并在此后适当拓宽个人账户使用范围，让沉淀的个人账户资金“活”起来。

如今，不仅个人账户的使用主体扩大，从仅限参保人本人使用拓展到允许近亲属共济使用，且可以跨省共济使用，而且在定点医疗机构的费用也从仅允许支付在政策范围内自付费用，扩大到允许用于支付就医时发生的由个人负担的医疗费用，同时，个人账户资金也可以为参加城乡居民医保的近亲属缴纳医保费用。

对于零售药店来讲，其使用范围也从仅允许支付政策范围内费用，扩大到购买药品、医疗器械、医用耗材发生的自负费用。此次白名单制度的实施，也正是国家医保局为个人账户在定点零售药店合规使用“开正门”的体现，以此充分满足群众合理的医疗需求。

那么，哪些产品可以列入定点零售药店个人账户支付白名单？国家医保局给出了明确的回答，即列入白名单的，应是经药监部门正式批准注册或备案，可以在零售药店销售，并且与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。

具体而言，符合上述条件的以下几类产品，原则上均可以纳入白名单，一是药品，在我国正式批准上市的可以在零售药店销售的化学药、生物制品、中成药、中药饮片，包括国产、进口、港澳台地区生产的。二是医疗器械，体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械。三是医用耗材，医用口罩、棉签（棉球）、纱布绷带、创可贴、退热贴等医用耗材，病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的耗材。

同时，国家医保局明确支持鼓励地方根据实际尽可能做大白名单，将更多符合条件的产品纳入白名单，充分满足合理医药需求。

此前，在零售药店串换日用品、销售“马甲产品”的违规结算案例中，部分消费者对“医保能买什么”的认知不清。客观来讲，过去个人账户在医疗器械、医用耗材方面的支付范围确实较为模糊，加之部分零售药店、生产企业虚假宣传、诱导群众，导致诸多违规案例出现。此次通过建立白名单制度，使“正门”更加敞亮，也对后续违规行为查处有了新的依据。

《通知》明确，白名单范围严格限定为与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜的药品、医疗器械和医用耗材。对于保健品、日常生活用品、家具洁具、家用电器等非医疗用品，牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，不得纳入白名单。

同时表明，要坚决防止将仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”纳入白名单。

那么，到底哪些产品需要被坚决排除在白名单之外？国家医保局同样给了我们答案。一是米面油食品、化妆品、保健品、日常生活用品等非医药类商品坚决不得纳入白名单。二是类似此前媒体报道的“牙膏牙刷牙线、面膜、防晒用品、女性护理垫”等械字号产品，包括一些仅为适配医保支付、无实际医疗价值或实际医疗价值较低的“马甲产品”，不得纳入白名单。三是部分不符合基本医保“保基本”功能定位的医疗器械，不得纳入白名单。例如隐形眼镜、按摩设备、智能通讯计时设备以及用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗功能为辅的器械耗材。还有一些取得医疗器械注册证的智能通讯计时设备，虽然搭载了部分血压、心率辅助监测功能，但更多的是计时、通讯、网络等日用功能，且价格较高，不符合基本医保“保基本”功能定位，同样被排除在白名单之外。

国家医保局相关负责人表示，白名单并非一成不变，后续会根据群众需求和医药技术发展动态调整。比如一些产品虽然当前不符合白名单要求，但是随着产业的发展、技术的进步，当医疗功能成为主要功能属性，价格也更适宜，如果符合“保基本”的功能定位，也可以按程序调整纳入白名单。

“开正门”与“堵偏门”是定点零售药店医保个人账户治理的一体两面。正门开得越大、越敞亮，群众合规使用的渠道越便捷，非医疗支出的“偏门”就越走越窄；偏门堵得越严、越彻底，个人账户的医疗保障功能就能得到更好地发挥。

下一步，国家医保局将综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等方式，并依托视频监控、医保大数据等技术手段进行筛查分析，聚焦重点违规行为，持续强化对定点零售药店职工医保个人账户使用的监管。重点查处个人账户支付生活用品等白名单之外的产品，以及空刷套刷、倒卖串换、伪造处方、虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等违规使用医保基金的行为，确保医保基金安全稳健运行。

作者 | 鲸鱼

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 徐冰冰 张钟文 张雯卿