引言
基于 CAR-T细胞疗法在 CD19⁺ B细胞恶性肿瘤和 BCMA⁺多发性骨髓瘤中成功的临床应用，CAR-T 细胞现已进入针对自身免疫性疾病的临床评估阶段，这些疾病包括多发性硬化症（MS）、系统性红斑狼疮（SLE）、系统性硬化症（SSc）和狼疮性肾炎（LN）。目前正在研究的三种 CAR-T 细胞方法分别是：自体 CAR-T 细胞（从患者体内获取 T 细胞进行体外工程化改造后回输）；异体 CAR-T 细胞（由健康供体生成，提供即用型治疗方案）；以及体内 CAR 工程（将遗传物质直接递送至患者体内，在体内重编程T细胞）。每种策略在临床前模型和早期临床试验中均显示出令人鼓舞的结果。这里选择了3项近期针对系统系红斑狼疮的临床研究，对三种CAR-T细胞疗法进行了对比。
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一、用于自身免疫性疾病的CAR-T细胞疗法临床格局
迄今为止，已在ClinicalTrials.gov 上注册了 197 项针对自身免疫性疾病的 CAR-T 细胞临床试验。
在地理分布上，大多数在亚洲（127 项，其中 117 项在中国），其次是北美（45 项）、欧洲（24 项）和其他地区（9项）。大多数试验（191 项）侧重于使用靶向 CD19、BCMA、CD22 或双靶CD19/BCMA 构建体的CAR来靶向自身反应性 B 细胞，而少数试验（4 项）通过 CD7 或 CD70 靶向自身反应性T细胞。靶向B细胞的 CAR-T 细胞疗法正在广泛的自身免疫性疾病中进行研究，包括系统性红斑狼疮、炎性肌病、系统性硬化症、干燥综合征、多发性硬化和特发性炎性肌病。靶向 T 细胞的 CAR-T 疗法正在克罗恩病、溃疡性结肠炎和皮肌炎中进行探索。此外，针对幼年型皮肌炎（JDM）、多关节型幼年特发性关节炎和系统性硬化症，正在评估同时靶向 BCMA 和 CD70 的混合 CAR-T 细胞方法（2 项试验）。
值得注意的是，由于许多自身免疫性疾病是由表达共享抗原（例如 CD19 和 CD7）的同种异体反应性B 和 T 细胞驱动的，单个 CAR-T 细胞产品有可能靶向多种疾病，并且已经设计了几项临床试验来评估此类疗法在不同疾病适应症中的应用。目前，大多数试验处于早期阶段并正在招募中。七项试验使用异体/通用型 CAR-T 细胞，其余试验则使用自体 CAR-T 细胞疗法。目前，用于自身免疫性疾病的 CAR-T 疗法的大规模工业放大有限，因为大多数试验依赖于个体化的自体细胞，而大规模、即用型的异体方法仍处于早期开发阶段。
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自体CAR-T细胞采用临床成熟的CAR-T细胞制造流程生成。白细胞分离术后，收集了约1×108个T细胞，经活化后，使用编码抗人 CD19 杂交瘤克隆 FMC63 衍生的单链可变区片段（scFv）的慢病毒载体进行转导。细胞在培养物中扩增了12天，转导效率达到20–40%。
异体CAR19-T细胞由健康供体 PBMCs 制备。分离的T细胞首先用编码基于 FMC63 的CAR 构建体的慢病毒载体进行转导，随后进行 CRISPR-Cas9 介导的多重基因编辑，以破坏 HLA-A、HLA-B、CIITA、TRAC 和 PD-1 基因座。多重基因工程最大限度地降低了 GvHD 和宿主介导的同种异体排斥反应的风险。编辑后的细胞在体外扩增了12天，每次制造运行产生的产品足以治疗超过100名患者（每次输注1×106个CAR阳性细胞/公斤体重）。相同的异体 CAR-T 细胞产品也已应用于另一项针对严重肌炎和 SSc 的早期试验。
体内CAR-T细胞使用了靶向 CD8⁺ T 细胞的LNPs。靶向 CD8 的LNPs使用了可电离脂质（ILB-3132），并封装了编码基于FMC63 ScFv的抗CD19 CAR的mRNA。为实现选择性递送，LNP 表面偶联了抗CD8的单域抗体。值得注意的是，选择性地靶向 CD8⁺ T 细胞可能对某些适应症有利，因为在那些适应症中，CD4⁺ CAR的表达和激活可能引起某些不良反应。在非人灵长类动物的临床前研究中，靶向 CD8 的LNPs在体内能够有效地将CD19 CAR转染至 CD8⁺ T 细胞，从而在不产生明显毒性的情况下实现了有效的B细胞清除。
总体而言，无论是异体 CAR-T 平台还是基于 LNP 的体内 CAR 工程，都提供了“即用型”策略，允许治疗多名患者并可能进行重复给药。然而，宿主免疫排斥和免疫原性仍然是重复给药时需要考虑的重要因素。为了最大限度地减少免疫排斥，通常会通过敲除人类白细胞抗原（HLA）分子、过表达抑制性自然杀伤细胞配体（HLA-E 或 HLA-G），以及通过免疫调节基因（PD-L1、CD200、CD47、HLA-G、FASLG、SERPINB9、CCL21和 MFGE8）从而实现逃避免疫。
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对于自体CAR19-T细胞，所有患者首先接受标准的淋巴细胞耗竭预处理方案，以促进 CAR-T 细胞的植入和扩增。在第-5天至第-3天静脉注射氟达拉滨（25 mg/m²/天），并在 第-3天同时静脉注射环磷酰胺（1,000 mg/m²/天）。在第 0 天，患者按每公斤体重 1 × 10^6 个 CAR⁺ T 细胞的固定剂量输注自体 CAR19-T 细胞。
对于异体CAR19-T 细胞，患者S01–S03接受了淋巴细胞清除：在第-5天至第-3天静脉注射氟达拉滨（25 mg/m²/天）以及在第-5天和第-4天环静脉注射磷酰胺（300 mg/m²/天）。异体CAR19-T细胞在第 0 天以 1 × 10⁶ CAR⁺ T 细胞/kg 的剂量输注。患者 S04 之前曾接受过泰它西普（telitacept）治疗，入组前需要 6 周的洗脱期。然而，在此期间，疾病出现进展，表现为关节痛加重、胸闷和低热，需要使用环磷酰胺（600 mg）来控制疾病。经过后续2周的洗脱期后，输注了CAR-T细胞，未再额外进行淋巴细胞清除化疗。
对于使用靶向CD8 的 LNP/mRNA 进行体内CAR-T细胞生成的方法，免疫抑制药物在首次输注前 1 周内停用。患者接受了一到三剂 LNP/mRNA，剂量为每剂2mg或4mg。
总之，自体异体CAR-T 细胞疗法均需要预处理以支持 CAR-T 细胞的植入和扩增，两种方法采用了相同的、源自先前成功临床试验经验的给药策略。相比之下，体内 CAR 方法代表了一种仍在研究中的新方案，最佳剂量和给药方案尚未确定。值得注意的是，由于该策略依赖于直接在体内对T细胞进行工程化改造，因此不需要淋巴细胞清除预处理。
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自体 CAR-T细胞疗法耐受性良好，仅观察到轻微的 CRS。在五名SLE患者中，三人出现了以发热为特征的1级CRS，并通过安乃近（metamizole）得到了有效控制。未报告血液动力学变化或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的病例。重要的是，其安全性优于将相同CAR-T产品用于治疗淋巴瘤或白血病时所观察到的安全性，这可能反映了 SLE 中的 B 细胞负荷远低于B细胞恶性肿瘤。
对于异体CAR19-T细胞，所有患者仅出现 1 级 CRS，表现为持续 2-3 天的短暂发热。治疗期间未发生 ICANS、GvHD 或感染。
在体内CAR方法中，未观察到3级或4级CRS或ICANS。临床结果显示 C 反应蛋白和IL-6 暂时升高，其中三名患者因 1-2 级 CRS 需要单次托珠单抗（tocilizumab）治疗。除短暂的淋巴细胞减少外，未报告显著的肝毒性或血细胞减少。
总而言之，所有三种 CAR 策略均显示出良好的安全性，这可能与 SLE 中的 B 细胞负荷低于恶性肿瘤有关。异体环境中未出现 GvHD，而体内 LNP/mRNA 方法显示出令人鼓舞的耐受性，支持其作为一种安全且可扩展的治疗策略的潜力。
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自体CAR-T细胞在体内扩增明显，在大约第10天达到峰值，约占循环T细胞的11–59%，之后逐渐下降。这种扩增诱导了深度的B细胞清除，输注后第 30 天在外周血中未检测到循环B细胞。临床反应显著：所有五名患者在3个月内均根据SLE缓解定义（DORIS）标准达到了SLE缓解，实验室指标包括蛋白尿和抗双链 DNA（dsDNA）抗体水平恢复正常。系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）评分中位数降至零，并且在长期随访期间维持了无药物缓解，即使在约 110 ± 32 天后 B 细胞重建后也是如此。值得注意的是，重建的 B 细胞是幼稚B细胞且未发生类别转换，表明自身反应性克隆被有效清除并实现了持久的免疫重置。
异体CAR19-T 细胞也显示出强大的疗效，在第 7 天到第 14天之间达到扩增峰值，并在输注后一周内实现了显著的 B 细胞清除。约3个月后开始重建，以幼稚B细胞为主，记忆性B细胞减少。临床上，所有四名患者均显示出持续的改善，满足了系统性红斑狼疮应答者指数-4（SRI-4）应答标准，并在 3-6 个月内达到了 SLEDAI 评分为零和医师全面评估（PGA）<1。
体内LNP/mRNA CAR方法实现了快速但短暂的疗效。CD8⁺ CAR-T 细胞在输注后6小时内可被检测到，CAR表达和mRNA在6小时达到峰值，并在2-3天内恢复到基线水平。B 细胞清除是剂量依赖性的：接受2mg的患者显示部分减少，而接受4mg的患者在 7-10 天内实现了近乎完全的清除。然而，B 细胞水平和抗dsDNA抗体在2个月内出现反弹，限制了长期疾病控制。这种短暂的疗效可能归因于 mRNA 表达固有的短寿命特性、快速的CAR-T细胞更新以及缺乏持续的体内扩增或持久性，这凸显了基于mRNA的CAR疗法在实现持久反应方面面临的挑战。
总之，自体异体CAR-T细胞疗法均诱导了深度且持久的B细胞清除，进而转化为持续的临床缓解和长期疾病控制。相比之下，体内CAR方法虽然持久性较差，但提供了一种灵活、可重复且即用型的策略，通过优化的给药方案，可能为常规疾病管理提供一种选择。
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CAR-T细胞治疗难治性SLE的早期临床经验突显了细胞免疫疗法对自身免疫疾病的变革潜力。自体和异基因CAR-T细胞策略均显示出深度B细胞清除、持续临床缓解和良好的安全性，显示出来良好的治疗前景。虽然自体CAR-T细胞目前提供了最持久的疗效，但它们的个性化、劳动密集型制造限制了广泛的可及性。相比之下，异基因CAR-T细胞具有可扩展性和一致性，多重基因编辑有效地降低了GvHD和异基因排斥的风险。
体内CAR工程方法代表了一种范式转变，使癌症和自身免疫疾病患者的T细胞能够直接重编程，而无需体外操作。尽管目前的结果显示只有短暂的疗效，但这种策略作为一种可重复的现成疗法具有显著的优势，可以简化物流，降低成本，扩大全球可及性。未来的方向应侧重于优化LNP制剂以获得更大的持久性，完善细胞特异性靶向策略，并与免疫调节方案相结合以提高耐久性，同时最大限度地减少宿主免疫排斥反应。
参考文献：
Autologous, allogeneic, in vivo CAR for autoimmune diseases. Trends Pharmacol Sci. 2026 Jan;47(1):11-14
