【指南解读】2026年AHA/ACC《成人急性肺栓塞评估与管理指南》解读：PTE长期管理策略

作者：尹兰兰  刘春丽

单位：广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科 广州呼吸健康研究院 国家呼吸医学中心 呼吸疾病全国重点实验室 呼吸系统疾病国家临床医学研究中心，广州 510120

通信作者：刘春丽，Email：chunli@gird.cn

引用本文：尹兰兰,刘春丽.2026年AHA/ACC《成人急性肺栓塞评估与管理指南》解读:PTE长期管理策略[J].国际呼吸杂志,2026,46(6):494-500.DOI:10.3760/cma.j.cn131368-20260407-00194.

急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）作为临床上常见的心血管急症，具有较高的发病率和病死率^［1］。随着诊疗技术的进步，PTE患者的住院病死率已经明显下降，2009—2015年我国PTE患者的住院病死率从3.1%下降至1.3%，2021年PTE患者的人群死亡率进一步下降至1.0/10万^［2］。但在随访过程中，极高危肺栓塞患者（常表现为心脏骤停或严重血流动力学不稳定）的30 d全因死亡率超过40%^［3-4］，急性PTE患者的远期并发症日益受到关注。约有一半的急性PTE患者在抗凝治疗3个月后仍然存在持续或新发的呼吸困难、活动受限、功能或精神状态受损等，且这些症状无法用其他已知或既往合并症解释，这类表现统称为肺栓塞后综合征（post-pulmonary embolism syndrome，PPES）^［5-6］。

PPES并非单一疾病，而是一种涵盖了从症状性功能受损到器质性血管病变的连续疾病谱，主要以持续性症状和残余肺血管阻塞（residual pulmonary vascular obstruction，RPVO）为主要核心维度，两者相互独立又存在交叉，共同构成了PPES的完整疾病谱系，见图1。具体来说，部分患者存在单纯症状性功能受损，即存在持续性呼吸困难、运动耐力下降、焦虑抑郁等症状，但又无客观血管病变证据；另一部分患者则以RPVO为主要特征，影像学上表现为持续灌注缺损，可无明显症状或伴不同程度的症状性功能受损。当持续性症状与RPVO并存时，需进一步鉴别是否进展为慢性血栓栓塞性肺疾病（chronic thromboembolic pulmonary disease，CTEPD），并警惕其发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension，CTEPH）。目前CTEPD的发病率尚不十分明确，可能为10%～15%^［5］。欧洲人群急性PTE后CTEPH的总体发病率相对较低，约为2.82%，亚洲人群高于欧洲人群，我国急性PTE后CTEPH的发病率高达5.36%，已成为影响PTE患者长期预后的关键制约因素^［7-9］。由此可见，PPES并非单一疾病诊断，而是涵盖从功能异常到器质性病变、从无症状到重度肺动脉高压的连续动态过程。因此，PTE的管理必须从急性期救治延伸到全病程综合管理，以提高患者的整体生存质量。

2026年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）联合多家学术机构发布了《成人急性肺栓塞评估与管理指南》（2026年AHA/ACC指南）^［10］，该指南在急性PTE患者的长期管理策略方面进行了部分更新，更加详细地阐述了急性PTE患者的长期随访时间节点、长期抗凝治疗决策，重点关注PPES，尤其是对CTEPD的识别与管理。本文将结合该指南的核心推荐，从长期随访、抗凝决策、CTEPD的评估与管理等方面详细解读，以期为临床实践提供参考。

1　急性PTE患者长期随访精细化

2025年我国发布的《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）》（2025年中国指南）^［11］基于患者血流动力学状态、右心室结构与功能、心肌损伤标志物等指标对急性PTE患者进行危险分层，将其分为低危、中低危、中高危和高危，以指导临床治疗。2026年AHA/ACC指南创新性地提出，根据临床症状和严重程度对急性PTE患者进行A～E连续性危险分层。这一全新危险分层体系不仅仅是治疗急性PTE的基础，也贯穿了PTE的长期管理路径，直接指导临床随访强度和随访内容，见表1。对于C～E级患者，2026年AHA/ACC指南指出要对患者进行更加严密的监测，早期识别并发症，更早地专科转诊，以提高患者的生存质量。

为避免PTE患者出现复发、出血等情况，2025年中国指南强调了对PTE患者进行长期随访的必要性，并且指出可结合人工智能等技术优化随访管理，但并未指出具体的随访时间节点，也未将急性期危险分层与长期随访策略挂钩。2026年AHA/ACC指南在随访时间节点和内容方面更加细化、量化，强烈推荐急性PTE患者出院后1周内进行首次临床随访，随访重点为对患者进行健康教育，解答患者疑问，提高患者服用直接口服抗凝药（direct oral anticoagulant，DOAC）的依从性，并监测有无出血等并发症；在诊断后3个月内，患者应该及时复诊，与医生讨论抗凝治疗疗程，评估持续性PTE症状，判断是否需要进一步筛查并发症（1类推荐，C-EO级证据：基于专家意见）。一项随访研究结果显示，在急性PTE发生后数月至数年内，部分患者出现呼吸困难或活动受限等症状，可能是CTEPD的表现，但受限于CTEPD的症状与其他心肺疾病高度重叠的临床特点，其漏诊率处于较高水平^［12］。因此2026年AHA/ACC指南推荐在每次就诊时询问患者PTE相关症状和功能受限情况，筛查是否存在CTEPD，至少持续1年（1类推荐，C-LD级证据：基于有限数据），此阶段是识别PPES的关键窗口期。

在功能评估方面，活动受限、体力下降是PPES的主要症状，严重影响患者的生活质量。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是评估患者运动耐力下降的可靠方法，然而，其技术要求和应用成本限制了在临床上的广泛使用^［13］。基于此，2026年AHA/ACC指南在功能评估方面推荐采取客观工具量化患者的运动耐力。除CPET外，研究证明增量穿梭步行试验也与急性PTE后的活动水平相关^［14］。因此，2026年AHA/ACC指南建议对于急性PTE后3～6个月内仍有症状的患者，为排除CTEPD，可采用6分钟步行试验、增量穿梭步行试验、耐力穿梭步行试验来量化运动耐力下降，以筛选需要进一步评估的患者（2b类推荐，B-NR级证据：基于非随机对照试验）。此外，该指南还提到“隐匿性PPES”这一概念，约15%的患者无明显主观症状，但客观检查（如CPET、超声心动图）提示心肺功能异常，此类患者仍存在进展为CTEPD的风险，需纳入规范长期随访体系。

约有20%的患者在急性PTE后2年内出现抑郁或焦虑症状，且与持续呼吸困难和日常生活受限密切相关^［15］，但此类心理健康问题常常容易被医务人员忽视。因此，在临床工作中，医务人员应密切关注PTE患者的心理健康，可使用通用或疾病特异性问卷在随访时评估心理健康和生活质量，例如36项健康调查简表（SF-36）、患者健康问卷抑郁量表9项（PHQ-9）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和汉密尔顿焦虑量表（HAMA）等，以便对患者的心理健康进行长期监测与管理，必要时可进行心理干预或及时转诊。

2　长期抗凝治疗策略

2.1　疗程与强度

为预防静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的复发，抗凝治疗是急性PTE治疗的基石，贯穿于整个治疗周期。通常抗凝治疗分为3个阶段：启动阶段、初始治疗阶段（3～6个月）和延长阶段，接受抗凝治疗的患者需要动态评估出血风险，避免出现严重不良后果。在急性PTE患者的长期随访过程中，虽然接受长期抗凝药物治疗仍发生复发性PTE十分少见^［16］，但一旦出现，医务人员应该进行全面的复发风险评估和原因排查。

是否需要延长抗凝治疗（>3～6个月）主要取决于初次PTE发生时患者的VTE风险因素。2026年AHA/ACC指南将VTE风险因素分为主要可逆风险因素、次要可逆风险因素和持续性风险因素，为是否延长抗凝疗程提供了循证依据。该指南强烈推荐以下患者延长抗凝治疗：首次急性PTE发生且无主要可逆风险因素的患者，以及由持续性风险因素引起首次急性PTE发生的患者。由于个体复发和出血风险差异很大，为决定初始治疗结束后停止还是继续抗凝治疗，2026年AHA/ACC指南引入了VTE复发风险评分工具（VTE-PREDICT），该工具可通过官网（https：//vtepredict.com）免费使用，输入患者的年龄、性别、身体质量指数、既往史（肿瘤、脑卒中、出血等）等风险因素，可计算患者1年或5年内VTE复发风险，量化个体延长抗凝治疗的绝对益处和危害，为医患共同决策提供依据^［17］。在长期抗凝药物的选择与强度方面，国内外指南均强调延长抗凝治疗可选择降低强度的DOAC方案（如利伐沙班10 mg、1次/d），为临床医生提供了明确的剂量参考^［10-11］。

2.2　特殊人群管理　

2026年AHA/ACC指南对特殊人群的长期管理提供了更详细的建议。针对育龄期女性，由于DOAC具有潜在致畸性^［18］，医疗团队应该充分考虑患者的怀孕需求，依据患者情况为患者提供避孕咨询或妊娠期间抗凝药物转换，妊娠期间首选低分子肝素，并且在剖宫产前12～24 h、阴道分娩前至少6 h停用低分子肝素。此外，临床医生需关注女性异常子宫出血问题，其在使用抗凝药物的女性中非常常见，但目前尚无相关抗凝药物的随机对照试验^［19-20］，因此，在此类患者的抗凝药物选择方面，要充分考虑患者的个体因素。另外，研究发现育龄期女性PTE患者可以同时接受抗凝治疗和雌激素治疗^［21］。

对于肿瘤患者，其血液往往处于高凝状态，容易发生VTE。研究显示肿瘤患者发生VTE的风险是普通人的9倍，其VTE复发风险也较高^［22-24］，因此，抗凝治疗应该贯穿于肿瘤合并PTE患者的整个管理流程。

3　慢性并发症的评估与管理

在PTE的长期随访与监测过程中，对于急性PTE后有持续症状的患者要警惕CTEPD的发生。急性PTE后患者在每次就诊时，医务人员应该询问患者相关症状和功能受限情况，至少持续1年。若患者在接受抗凝治疗3个月后仍存在持续性呼吸困难和（或）功能障碍，应该立即启动CTEPD诊断评估。2026年AHA/ACC指南提供了一条清晰、可操作的结构化诊断评估管理流程（图2）。

3.1　核心评估手段

经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）作为CTEPD筛查的一线无创工具，核心作用在于评估右心结构与功能，其重点监测指标包括右心室与左心室内径或面积比值、三尖瓣环收缩期位移与肺动脉收缩压比值、三尖瓣反流速度（tricuspid regurgitation velocity，TRV）、肺动脉直径等。其中TRV≥2.8 m/s且TTE显示出肺动脉高压征象，是提示CTEPD的关键线索。然而需要注意的是，仅凭TTE不能完全排除CTEPD的诊断，一项纳入400例患者的前瞻性研究显示，虽然TTE并未显示出肺动脉高压征象，但仍有患者最后确诊为CTEPD^［25］。此外，TTE还可以排除左心疾病、心脏瓣膜病等导致呼吸困难的病因，以实现鉴别诊断。

研究显示，通气血流比例（ventilation perfusion ratio，V/Q）平面显像与V/Q断层显像（SPECT）诊断CTEPD的灵敏度极高，且排除CTEPD的阴性预测值接近100%^［26-27］。若患者肺灌注正常可基本排除CTEPD；若存在持续、节段性灌注缺损，则提示CTEPD可能，但需要进一步结合TTE与功能学检查明确诊断。因此，临床医生可联合TTE与V/Q平面显像或SPECT进一步判断CTEPD的可能性。

CPET用于量化患者的运动耐力和心肺功能，是鉴别症状来源、评估疾病严重程度的关键功能学检查。若CPET显示无肺血管疾病相关运动受限，则可排除CTEPD；若患者存在肺血管疾病相关运动受限，表现为通气效率异常（二氧化碳通气当量升高）、峰值摄氧量降低和氧脉搏异常（氧脉搏下降或上升受限），需考虑CTEPD可能，但仍需结合V/Q平面显像和TTE等检查综合判断，从而与其他心肺疾病鉴别。对于怀疑CTEPD者，需行右心导管检查测定肺动脉压力和肺血管阻力，结合肺动脉造影明确血栓位置与手术/介入治疗的可行性。

CTEPD核心评估手段各有优劣（表2），临床上应该根据患者病情、设备条件和检查目的，联合应用以提高诊断准确性。

3.2　分层管理　

根据上述评估结果，2026年AHA/ACC指南对慢性并发症人群进行了精准分层管理。若诊断为CTEPH，强烈推荐转诊至CTEPD专科中心，由多学科团队制定个体化综合治疗方案，可进行经皮肺动脉球囊成形术、肺动脉内膜剥脱术治疗，比单纯药物治疗效果更好^［28-29］。若诊断为不伴肺动脉高压的CTEPD，可根据病情严重程度选择性转诊，因为对于轻度病变患者，转诊的获益有限^［30］。若排除CTEPD，但仍有呼吸困难等相关症状，可采取肺康复治疗（1类推荐，B-R级证据：基于随机对照试验）。无论最终诊断如何，只要未完全排除CTEPD，均建议继续抗凝治疗，以防止血栓复发和疾病进展。

4　活动与长途旅行建议

2026年AHA/ACC指南建议急性PTE患者接受抗凝治疗后应尽早下地行走，避免过度卧床，以降低并发症和死亡的发生风险^［31］。同时，抗凝PTE患者在进行超过5 h的长途旅行时，穿弹力袜可显著降低VTE复发风险^［32］。对于未抗凝PTE患者，可在长途旅行当天口服1次DOAC，或注射1次低分子肝素（2b类推荐，C-EO级证据：基于专家意见）。根据2026年AHA/ACC指南连续性危险分层体系，C～E级PTE患者若合并右心室功能障碍恢复期较长，30 d死亡率可达14.4%～26.3%^［33］，建议治疗开始后或症状缓解后4周内限制长途旅行（2b类推荐，C-LD级证据：基于有限数据）。

5　总结与展望

2026年AHA/ACC指南依据急性PTE的新近循证医学证据，更加全面且精细地阐述了急性PTE患者的长期管理策略，其核心创新在于将急性期危险分层对接到长期随访中，并构建了从症状筛查、客观功能评估到专科转诊的清晰路径，特别是对CTEPD的评估与管理，为临床医生提供了可操作性极强的方案。结合2025年中国指南的建议，未来PTE长期管理应聚焦“早期识别-精准评估-个体化干预”的核心路径，重点关注血栓残留、右心室功能和心理状态等的综合评估。同时，未来仍需开展更多基于中国人群的大样本、长期随访的随机对照试验，探索更适合我国患者的抗凝治疗与康复方案，进一步完善PPES的诊断标准与干预策略，最终实现从“急性期存活”到“长期高质量生存”的目标，切实改善患者的长期预后，为全球PPES管理提供中国证据与中国方案。