一文读懂胸腔积液,速看!
Nov. 10, 2024
了解胸腔积液前,先简单介绍一下胸膜腔,胸膜腔是脏层和壁层胸膜之间的完全封闭的潜在性腔隙,内含5ml—15ml浆液,在呼吸运动时起润滑作用。正常情况下,胸膜腔内每天有500~1000ml的液体形成与吸收,任何原因导致胸膜腔内液体产生增多或吸收减少,即可产生胸腔积液[1]。如充血性心力衰竭,缩窄性心包炎,血容量增加,上腔静脉或奇静脉受阻,产生胸腔漏出液。如胸膜炎症(肺结核,肺炎),结缔组织病(系统性红斑狼疮,类风湿关节炎),胸膜肿瘤(恶性肿瘤转移,间皮瘤),肺梗死,膈下炎症,膈下脓肿,肝脓肿,急性胰腺炎)等,产生胸腔渗出液。如低蛋白血症,肝硬化,肾病综合征,急性肾小球肾炎,黏液性水肿等,产生胸腔漏出液。癌性淋巴管阻塞,发育性淋巴管引流异常等产生胸腔渗出液。主动脉瘤破裂,胸导管破裂等产生血胸,脓胸和乳糜胸。药物(如甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英、α-受体拮抗剂)、放射治疗、消化内镜检查和治疗、支气管动脉栓塞术,卵巢过度刺激综合征、液体负荷过大、冠脉搭桥手术或冠脉内支架置入、骨髓移植、中心静脉置管穿破和腹膜透析等,都可以引起渗出性或漏出性积液。
咳嗽或深呼吸时胸痛加剧,胸痛常为干咳,伴胸部刺痛。少量积液时,症状不明显,或略感胸闷;大量积液时有明显呼吸困难,而此时胸痛可趋缓。少量积液时,可有胸膜摩擦音,典型的积液体征患侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,叩诊浊音,语颤及呼吸音减弱或消失,中量积液在叩诊浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音,大量积液气管向健侧移位。需注意全身症状取决于胸腔积液的病因,如结核性胸膜炎可伴有低热、咳嗽、盗汗等结核病的临床表现;恶性肿瘤可伴有消瘦以及其他原发部位肿瘤的表现;感染疾病可伴有发热、咳嗽、咳痰的表现;心功能不全可有肺水肿、下肢对称性水肿等心功能不全的表现。
引流胸腔积液缓解患者的症状,送检胸水并结合患者的病史、辅助检查明确胸水的病因,积极治疗原发病。积极防治原发病,胸腔积液为胸部或全身疾患的一部分,因此积极防治原发病是预防本病的关键。通常来说,当胸腔积液量较少、未产生明显临床症状时,可以观察,等待积液自然吸收。而当胸腔积液量较多时,往往需要穿刺抽液或胸腔置管引流,以缓解气短、呼吸困难等症状,同时针对不同的病因如感染、结核、肿瘤等进行治疗[3]。采取无痛、创伤小的胸腔穿刺抽液:中等量以上积液需治疗性胸腔穿刺抽液,可减轻或解除肺、心血管的受压症状,减少纤维蛋白沉着及胸膜增厚,降低或避免影响肺功能的可能。另外,抽液治疗具有减轻结核毒性症状作用。抽液每次不宜超过1000ml,不宜过快、过多,以免造成胸腔压力骤降,出现复张后肺水肿。恶性胸腔积液多为晚期恶性肿瘤常见并发症,其胸水生长迅速,常因大量积液的压迫引起严重呼吸困难,常需反复胸腔穿刺抽液,部分可考虑局部药物治疗。①胸导管受阻并发乳糜胸对化疗不敏感者可考虑纵隔淋巴结放射治疗。②对化疗不敏感、放疗亦非适应证或无效者可考虑行胸膜粘连、化学性胸膜固定术,以减轻症状,改善生存质量。③在抽吸胸水或胸腔插管引流后,胸腔内注入博来霉素、顺铂、丝裂霉素等抗肿瘤药物,或胸膜粘连剂,如滑石粉等,可减缓胸水的产生。也可胸腔内注入生物免疫调节剂,如短小棒状杆菌疫苗、白介素、干扰素、淋巴因子激活的杀伤细胞、肿瘤浸润性淋巴细胞等,可抑制恶性肿瘤细胞、增强淋巴细胞局部浸润及活性,并使胸膜粘连。④此外,可胸腔内插管持续引流,目前多选用细管引流,具有创伤小、易固定、效果好、可随时胸腔内注入药物等优点。对插管引流后胸水持续或肺不能复张者,可行胸-腹腔分流术或胸膜切除术。1.一般治疗:注意休息,营养支持,必要时吸氧,维持水电解质平衡。3.病因治疗:送检常规、生化、染色、培养、脱落细胞学明确病因。(2)类肺炎性胸腔积液:抗菌药物的应用,胸腔内注射尿激酶(3)恶性胸腔积液:抗肿瘤治疗,胸腔内注射抗肿瘤药物
是我国渗出液最常见的病因,多见于青壮年,胸痛、气短,常伴有干咳、潮热、盗汗、消瘦等结核中毒症状,胸腔积液以淋巴细胞为主,间皮细胞<5%,蛋白质多大于40g/L,ADA及γ-干扰素增高,沉渣找结核杆菌或培养可阳性,但阳性率仅约20%。胸膜活检阳性率达60%-80% ,PPD皮试强阳性。老年病人可无发热,结核菌素试验亦常阴性,应予注意。系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液,如积液呈脓性则称脓胸。病人多有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状,血白细胞计数升高,中性粒细胞增加和核左移。X线先有肺实质的浸润影,或肺脓肿和支气管扩张的表现,然后出现胸腔积液,积液量一般不多。胸腔积液呈草黄色甚或脓性,白细胞计数明显升高,以中性粒细胞为主,葡萄糖和pH降低,诊断不难。脓胸是胸腔内致病菌感染造成积脓,多与未能有效控制肺部感染,致病菌直接侵袭穿破入胸腔有关。常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌以及大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌和假单胞菌等,且多合并厌氧菌感染,少数可由结核分枝杆菌或真菌、放线菌、奴卡菌等所致。急性脓胸表现为高热、突然胸痛等;慢性脓胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗和杵状指(趾)等。胸腔积液呈脓性、黏稠;涂片革兰染色找到细菌或脓液细菌培养阳性。由恶性肿瘤侵犯胸膜引起,常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤等直接侵犯或转移至胸膜所致,其他部位肿瘤包括胃肠道和泌尿生殖系统。也可由原发于胸膜的恶性间皮瘤引起。以45岁以上中老年人多见,有胸部钝痛、咳血丝痰和消瘦等症状,胸腔积液多呈血性、量大、增长迅速,CEA或其他肿瘤标志物升高,LDH多大于500U/L,胸腔积液脱落细胞检查、胸膜活检、胸部影像学、支气管镜及胸腔镜等检查,有助于进一步诊断和鉴别。疑为其他器官肿瘤需进行相应检查。