引言
T细胞衔接器（TCE）是抗体衍生的双特异性或多特异性构建体，旨在重新编程细胞毒性T细胞，使其结合并消除表达选定表面抗原的靶细胞。TCE的概念最早于1986年由Staerz和Bevan描述，他们证明了在融合杂交瘤细胞中产生的CD3结合杂交双特异性抗体可以裂解表达Thy-1.1的肿瘤细胞。2014年，经过数十年的失败后，一种名为blinatumomab（Blincyto）的抗体衍生双特异性构建体成为首个获得FDA批准用于治疗复发性或难治性B细胞前体急性淋巴细胞白血病（ALL）的TCE。Catumaxomab是另一种靶向EpCAM和CD3的TCE，于2009年在欧盟获得批准用于治疗恶性腹水，但于2014年退出市场，随后于2025年以Korjuny的名称重新进入欧盟市场。
Blinatumomab由两个串联排列的单链可变区片段（scFv）组成，一个结合T细胞上的CD3ε，另一个结合B细胞上的CD19。一旦通过blinatumomab与靶细胞结合，T细胞会形成结构良好的细胞溶解突触，完全激活，释放细胞因子和趋化因子，执行靶细胞的连续裂解，并在某些条件下通过旁观者效应消除靶细胞阴性的细胞。TCEs还能诱导T细胞增殖，局部增加T细胞数量。
通过靶向B细胞抗原CD19，blinatumomab不仅可以治疗B系急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的各个阶段，还可以有效消除与恶性B细胞一起的正常B细胞。这促使人们探索blinatumomab在类风湿关节炎（RA）和系统性硬化症（SSc）患者中进行B细胞清除，随后适应症包括全身性重症肌无力、特发性炎症性肌病以及后来的免疫性血小板减少症（ITP）和抗磷脂综合征（APS）。从那时起，许多CD19特异性、BCMA特异性和CD20特异性TCEs已在或正在各种自身免疫性疾病中进行临床研究。
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一、自身免疫性疾病中TCEs的设计原则
迄今为止，所有商业TCEs都专门为肿瘤学应用而开发。因此，在自身免疫性疾病患者中的初步临床测试使用了已获批用于ALL、非霍奇金淋巴瘤和多发性骨髓瘤的CD19特异性、CD20特异性和BCMA特异性TCEs。一些TCEs提供了强有力的概念验证数据。然而，转向自身免疫性疾病可能需要重新设计TCEs。
初步观察表明，批准用于肿瘤学的TCEs在自身免疫性疾病患者中诱导高级别CRS的频率低于癌症患者，鉴于自身免疫患者中T细胞本身因高炎症状态而被激活，这一点值得注意。自身免疫性疾病患者这种较低的CRS风险可能与较癌症患者更低的靶细胞负荷有关。尽管如此，我们希望TCEs具有最大的TDCC和最少的细胞因子释放，以免进一步加剧自身免疫性疾病患者的炎症。如上所述，通过选择适当的形式、结合物和结合表位来创造“细胞因子窗口”，可以扩大治疗指数。
另一个重要方面是TCE给药的便利性。虽然癌症治疗可以每周进行，并且可以使用延长的静脉输注以及最终的端口系统进行给药，但这对于大量自身免疫性疾病患者群体是不可行的。在这种情况下，生物药物的最佳给药方式是短期且不频繁的皮下给药，理想情况下可以自行给药，但肯定不依赖于住院或频繁的医院就诊。与此同时，大多数用于癌症的TCEs是皮下注射的，但这更多是为了控制首次给药的细胞因子反应，而非更好的便利性。皮下给药的一个缺点是可能发生注射部位反应和更高的抗药物抗体产生倾向。
最后，靶点选择对安全性和疗效都很重要。尽管肿瘤学中使用TCEs可能为了追求最高可能的抗癌活性而容忍更多的靶点毒性副作用，但对于自身免疫性疾病患者的TCEs来说，这可能无法接受。在这里，可以通过特异性消除含有自身反应性细胞群的B细胞亚群来增强安全性。一个例子是分泌IgE或IgA并在其表面呈现相应B细胞受体的B细胞，如过敏和肾病的情况。TCEs应特异性针对IgE和IgA各自的膜结合形式，而不受可溶性IgE或IgA水平变化的影响。
包含CD3结合元件和自身抗原的TCEs，能特异性结合并消除自身反应性B细胞，已在临床前研究中显示出疗效。目前，携带自身抗原的TCEs特异性清除自身反应性B细胞的方法正在探索中，用于血友病中的因子VIII特异性B细胞、寻常型天疱疮中的桥粒芯蛋白3特异性B细胞以及重症肌无力患者中的肌肉特异性酪氨酸激酶特异性B细胞。除了基于自身抗原的方法，独特型靶向代表了另一种精确策略。一种CD3/9G4双特异性TCE已被证明能从SLE患者的外周血单个核细胞（PBMCs）中选择性消除9G4⁺（IGVH4-34）自身反应性B细胞，同时保留其他抗体分泌性B细胞。类似地，一种展示β2-糖蛋白I的双特异性自身抗原-T细胞接合器已在来自抗磷脂综合征患者的样本中体外证明能选择性消除抗β2GPI B细胞克隆。这些方法虽然前景广阔，但仍处于临床前开发阶段。
目前有多种不同形式的TCEs正在临床开发中用于自身免疫性疾病。其中一些探索利用T细胞共刺激结构域来对抗耗竭，包括CC312（CD19 x CD28 x CD3，CytoCares）、PIT565（CD19 x CD2 x CD3，Novartis）和emfizatamab（CD19 x PD-L1 x 4-1BBL x CD3，Systimmune），后者是一种四特异性构建体，独特地将T细胞共刺激与检查点调节相结合。考虑到自身免疫性疾病患者炎症状态增强，此类激动剂的额外T细胞刺激可能会加重副作用，但这有待进一步的临床测试。然而，从患者PBMCs进行的体外实验并未显示，用含有T细胞共刺激结构域的TCEs治疗时有增强的细胞因子释放趋势。还有一种趋势是开发靶向不止一种B细胞抗原的TCEs，以实现更全面的靶细胞消除。具体来说，目前临床试验中至少有三种不同的双靶向策略：CD19 x BCMA x CD3（KT501，Sanofi）、CD19 x CD20 x CD3（GSK-5926371，GSK）和BCMA x GPRC5D x CD3（QLS4131，齐鲁制药）。下表列出了目前处于临床阶段用于自身免疫疾病的TCE。
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二、已获批TCEs的经验
目前在自身免疫性疾病治疗中使用TCEs的临床经验来自使用获批用于肿瘤适应症的TCEs。该领域随着CD19/CD3双特异性TCE blinatumomab在难治性RA和SSc患者中的早期报告而获得了显著动力。尽管比ALL患者中使用的剂量低得多、治疗持续时间更短，TCE治疗仍显示出引人注目的临床活性，表明在自身免疫中通过TCE进行深度B细胞清除比清除恶性B细胞更容易实现。6/6的RA患者在12周时达到了DAS28-CRP缓解，而SSc患者在14周时皮肤纤维化有所改善。考虑到患者对治疗的难治性以及TCE剂量低于在癌症患者中有效的水平，这些临床结果非常显著。
在此基础上，随后的病例系列在自身免疫性疾病中使用靶向各种其他B细胞表面抗原的TCEs。目前，至少有7种不同的TCEs在至少11种不同的自身免疫疾病中报告了临床数据。这些TCE疗法靶向三种不同的抗原：CD19（blinatumomab，A-319）、CD20（mosunetuzumab）和BCMA（teclistamab，CM336，cizutamig和elranatamab），并已在RA、SSc、SLE、原发性SjD、IIM、AIHA、重症肌无力、伴甲状腺眼病（TED）的格雷夫斯病、IgG4相关疾病、肉芽肿性多血管炎（GPA）、特发性免疫性血小板减少症（ITP）以及移植脱敏患者中进行了研究。除了这些已报告的病例外，注册临床试验的格局已显著扩大，TCEs现在正在进入额外适应症的试验，包括IgA肾病；膜性肾病；溃疡性结肠炎；POEMS综合征；Evans综合征；自身免疫性大疱病；IgE介导的食物过敏；以及儿童SLE。
展望未来，一个关键问题是B细胞清除的最佳靶抗原选择。从根本上说，B细胞靶点可以分为两类：浆细胞保留型和浆细胞清除型。靶向CD19和CD20抗原被认为是浆细胞保留的，因为两者都不能深度清除长寿命浆细胞。然而，靶向CD19的TCEs可以比靶向CD20更广泛地消融B细胞区室，因为CD20不在非常早期和晚期的B细胞阶段（包括浆母细胞）表达。CD19存在于大多数浆母细胞甚至一部分浆细胞上。因此，靶向CD19“更深入地”进入浆细胞区室，但仍能保护性免疫并避免在大多数患者中诱导低丙种球蛋白血症。值得注意的是，大多数疾病相关自身抗体在CD19靶向的深度B细胞清除后下降，这与它们起源于短寿命的滤泡外浆母细胞一致，而某些自身抗体如抗SSA/Ro可以持续存在，因为它们来源于长寿命的CD19阴性浆细胞。
当需要消除所有抗体分泌性细胞时，就需要浆细胞清除策略——这不仅需要清除浆母细胞，还需要清除浆细胞，这需要不同的靶点，如BCMA、CD38、GPRC5D或FCRH5，这些也是用于多发性骨髓瘤患者的TCEs的靶点。浆细胞的清除可能导致低丙种球蛋白血症，因此增加感染风险，需要暂时性免疫球蛋白替代。已经在临床研究中通过BCMA/CD3双特异性TCE teclistamab成功靶向了浆细胞，用于治疗多种自身免疫性疾病患者，包括SSc、原发性SjD、RA、特发性炎症性肌病、格雷夫斯病、IgG4相关疾病和狼疮性肾炎。有趣的是，早期数据表明，靶向BCMA不仅可以清除抗体分泌性细胞，还可以清除其他B细胞，包括幼稚和记忆B细胞。这表明，浆细胞靶向策略可能能够完成浆细胞保留策略所能完成的一切，甚至更多，但安全性特征将有所不同。BCMA靶向是否能够单独清除所有B细胞，或者是否需要与其他抗原如CD19进行双靶向以获得最一致的结果，目前正在研究中。
总之，浆细胞保留和浆细胞清除策略在安全性特征和潜在的效力上有所不同。哪些适应症受益于靶向浆细胞以及从风险-获益角度来看这在哪些适应症中是合理的，仍是一个活跃研究和辩论的领域。最佳靶点将为特定患者提供安全性和疗效之间的最佳平衡。靶点分层最终可能发生在患者层面或疾病层面，其中不同的靶点可能允许差异化的临床反应谱。
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三、TCE的毒性
潜在的TCE毒性包括血细胞减少、CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），这些都与CAR T细胞疗法共有。血细胞减少可影响所有造血谱系，中性粒细胞减少是TCEs治疗癌症患者最常见的副作用。
CRS的特征是发热，可伴有血流动力学不稳定、缺氧和器官损伤。已获批TCEs及其肿瘤适应症的CRS发生率差异很大。到目前为止，在自身免疫性疾病患者中，TCEs或CAR T细胞诱导的CRS风险低于癌症患者。一个原因可能是在自身免疫疾病治疗中使用的TCE剂量较低且累积暴露较少；另一个原因是靶细胞负荷较低。在自身免疫性疾病患者中，接受T细胞重定向疗法治疗后很少观察到ICANS。最近一项在超过3,600名癌症患者中进行的荟萃分析发现，接受CAR T细胞的患者中发生3级或以上CRS的比例为8.8%，而接受TCEs的患者为2.2%，而CAR T细胞队列中3级或以上ICANS的发生率为12.5%，TCE队列分别为4.3%。
最近，一些研究报道了局部免疫效应细胞相关毒性综合征（LICATS）作为T细胞重定向疗法特异的一种新副作用。LICATS是一种免疫介导的炎症反应，具有与疾病发作相似的外观，可累及任何器官。LICATS通常与先前靶器官的受累相关，例如狼疮性肾炎中的肾脏或系统性硬化症中的皮肤。LICATS事件似乎发生较早，在治疗开始后数天或数周内，通常是轻度的且自行消退或仅需要最小的免疫抑制治疗如低剂量类固醇。因此，LICATS可能代表一种T细胞效应介导的不良事件，涉及靶器官中针对靶细胞的T细胞活化和细胞毒性。
取决于用于B细胞清除的靶抗原，可能会出现额外的毒性。例如，BCMA特异性TCEs对长寿命浆细胞的耗竭可能会侵蚀保护性体液免疫，导致高感染风险和受损的疫苗接种反应。值得注意的是，约6%的抗BCMA CAR T细胞受体出现的帕金森综合征，在抗BCMA TCEs中尚未观察到，表明这些模式的神经毒性机制不同。值得注意的是，已显示免疫球蛋白的预防性补充可显著减少接受抗BCMA TCEs患者的严重感染。B细胞和浆细胞清除对自身免疫性疾病患者的长期影响尚不清楚，将需要更大规模、更长时间的试验。总体而言，目前TCEs的安全性特征被认为是有利的。
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四、TCE治疗自身免疫性疾病的局限性
在自身免疫性疾病中，自身反应性T细胞可能发挥积极作用。由于TCEs可以强效激活任何T细胞表型，它们也可能导致自身反应性T细胞克隆的激活，可能加剧疾病。然而，到目前为止尚未观察到这种情况，耗竭介导的调节性B细胞丧失也没有导致明显的不良后果。用于自身免疫性疾病的免疫调节和免疫抑制治疗药物，特别是那些影响T细胞功能的药物，可能会改变T细胞景观和T细胞的功能行为。几种常用的免疫抑制剂会影响T细胞激活，如糖皮质激素、霉酚酸酯以及钙调磷酸酶抑制剂、JAK抑制剂和mTOR抑制剂，这些都可能限制TCEs的疗效。此外，TCEs的连续应用可能导致T细胞耗竭，而免疫抑制剂可能会加剧这种情况。建议在开始TCE治疗前暂时停用此类免疫抑制剂，并应采用可接受的洗脱期。在TCE治疗期间，观察到循环T细胞短暂减少，这可能是由于T细胞的血管粘附和边缘化所致。
除了药物诱导的限制外，疾病内在的或治疗驱动的效应细胞功能障碍也可能影响自身免疫性疾病中TCEs的疗效。在SLE中，与CD38过表达相关的细胞毒性受损已在CD8⁺ T细胞中被描述。
尽管获批用于肿瘤学应用的TCEs已在各种自身免疫性疾病中提供了有价值的概念验证数据，但这些TCEs针对恶性靶细胞更关注最高可能的疗效，但在安全性和便利性方面则不那么关注。然而，由于大多数比较药物，如抗风湿药物，易于在门诊环境中给药且需要最少的监测，因此需要满足更严格的安全性和可及性要求，以允许在门诊环境中对自身免疫性疾病患者进行TCE治疗。
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五、TCEs在众多自身免疫性疾病中的治疗潜力
TCEs有潜力比传统方法更完全地消除B细胞，这为诱导长期缓解甚至治愈提供了基础。靶向B细胞的TCEs已在至少12种自身免疫适应症中显示出临床概念验证，包括RA、SLE、IIM、SjD、SSc、IgG4相关疾病、格雷夫斯病/甲状腺眼病、重症肌无力、ANCA-AV、自身免疫性溶血性贫血、免疫性血小板减少性紫癜和人类白细胞抗原（HLA）脱敏。此外，已注册的临床试验现在正在调查TCEs用于尚未有临床数据发表的适应症，包括IgA肾病、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化症、肺出血肾炎综合征、溃疡性结肠炎、POEMS综合征、Evans综合征、自身免疫性大疱病、IgE介导的食物过敏和慢性肾脏病中的移植脱敏，表明TCEs可能解决比最初设想的更广泛的自身免疫和免疫介导疾病的谱系。此外，由致病性B细胞介导的其他疾病，如多发性硬化症和寻常型天疱疮（对B细胞耗竭性mAb疗法有反应），可能潜在地通过TCEs进行深度B细胞清除治疗，但这有待临床验证。
基于新兴的临床经验，几个因素对于TCEs成功应用于自身免疫性疾病似乎至关重要。这些包括：（1）与替代治疗相当的安全性特征；（2）作为单药疗法的高效力，在反应幅度和持久性方面均优于经典mAbs；（3）在门诊环境中可进行方便的皮下给药；以及（4）低免疫原性以允许再治疗。
最后，超越B细胞，可以通过TCEs探索特定T细胞亚群的清除。最近，发表了第一个临床概念验证，一项研究表明，在HLA-B27相关的轴性脊柱关节炎患者中，一种促进携带Vβ9 TCRβ链（TRBV9）的T细胞清除的mAbs显示出强大且持续的临床疗效。针对T细胞的TCEs的临床前研究正在进行中。
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结语
