抗菌药物的分类

抗菌药物的作用机制主要是通过特异性干扰细菌的生化代谢过程,影响其结构和功能,使其失去正常生长繁殖的能力,从而达到抑制或杀灭细菌的作用。

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按照作用机制分大致分4类

1、抑制细胞壁的合成   

β - 内酰胺类、磷霉素、糖肽类、杆菌肽、环丝氨酸

2、影响细胞膜的通透性 

多粘菌素类、制霉菌素、两性霉素B

3、抑制蛋白质的合成 

氨基糖苷类(起始阶段阻止 30S 亚基和 50S 亚基合成始动复合物,终止阶段阻止终止因子与 A 位结合,使合成的肽链不能从核糖体释放出来,致使核糖体循环受阻,合成不正常或无功能的肽链)

30S亚基抑制:四环素类(与核糖体 30S 亚基结合,阻止氨基酰 tRNA  30S 亚基 A 位的结合)

50S亚基抑制:大环内酯类(肽酰基转移酶)、氯霉素、林可霉素,利奈唑胺

4、影响核酸和叶酸代谢

喹诺酮类(抑制细菌DNA回旋酶)

利福霉素类(抑制细菌DNA依赖的RNA多聚酶)

磺胺类(与 PABA 竞争二氢蝶酸合酶影响叶酸代谢)

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按作用性质可分为以下 4 类:

 I 类:繁殖期杀菌药:如 β - 内酰胺类抗生素

 II 类:静止期杀菌药:如氨基糖苷类、多粘菌素类

 III 类:速效抑菌药:如四环素类、氯霉素类、大环内酯类第类:慢效抑菌药:如磺胺类

联合上述两类抗菌药时:I+II = 协同;I+III = 拮抗;II+III = 相加或协同;I+Ⅳ= 无关或相加;III +Ⅳ= 相加

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抗菌谱及选用‍‍‍

 

β - 内酰胺类抗生素

1、青霉素类

窄谱青霉素:青霉素G(天然)、青霉素V(耐酸)等,窄谱一般后边带字母。为延长青霉素 G 的作用时间,可肌注普鲁卡因青霉素和苄星青霉素,前者一次注射 80  U,可维持 24 小时;后者一次注射 120 U,可维持 15 天。前者用于敏感的G+ 球菌和杆菌、G- 球菌及螺旋体等,可用于急性咽炎、扁桃体炎、大叶性肺炎、感染性心内膜炎、脑膜炎、疥、痈、丹毒、蜂窝织炎、猩红热等,现多用于梅毒。

耐酶青霉素:甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等(窄谱同青霉素G,一般用于耐青霉素G的金葡)

广谱青霉素:氨苄西林、阿莫西林等(耐酸不耐酶),主要用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、胆道感染、Hp治疗。

抗铜绿广谱:羧苄西林、哌拉西林等,对铜绿等G-菌的效果哌拉西林较羧苄西林更强,抗G+同氨苄西林,不耐酶,常与舒巴坦、他唑巴坦联用以增强抗菌作用。

G-青霉素:美西林、替莫西林、匹美西林,窄谱,仅对部分 G- 杆菌作用强,但对铜绿无效,对 G+ 菌作用弱。主要用于尿路感染。

2、碳青霉烯类

亚胺培南:超广谱,耐酶,临床常使用亚胺培南西司他汀,用于多重耐药的 G- 杆菌(如产 ESBL 肠杆菌)感染、非发酵G-菌、严重 G+  G- 需氧菌及厌氧菌混合感染。对MRSAMRSE、嗜麦芽无效,不宜用于CNS

美罗培南:同亚胺培南抗菌谱,可用于CNS

其他还有比阿培南、厄他培南、帕尼培南等。

3、头孢类

一代:头孢噻吩(先锋霉素I)、头孢唑林(先锋霉素 V),头孢拉定(先锋霉素VI)、头孢氨苄(先锋霉素IV

二代:头孢呋辛、头孢替安,头孢克洛(希刻劳)、头孢丙烯

三代:头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮,头孢地尼、头孢克肟

四代:头孢吡肟(马斯平)、头孢匹罗、头孢利定

五代:头孢洛林、头孢吡普

一代至三代抗G+减弱,抗G-增强,肾毒性逐渐减弱或消失。

三代头孢对 G- 菌包括肠杆菌、铜绿、厌氧菌作用较强,用于败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎及尿路严重感染的治疗,其中头孢他啶(最强,超过氨基糖苷类)、头孢哌酮、 头孢匹胺能有效控制铜绿,头孢曲松、头孢噻肟抗球菌效果最好,头孢曲松、头孢他啶、头孢噻肟可用于控制CNS,头孢曲松可有效控制淋病、伤寒、副伤寒。

四代对G+G-均强,其中G+强于三代,G-与三代相似,但对 β - 内酰胺酶高度稳定,对产 ESBL AmpC 酶较稳定,对铜绿作用与头孢他啶相似。

三、四代头孢对肾脏基本无毒性,多能分布至前列腺、眼房水和胆汁中,并可透过血脑屏障。

五代对 G+ 的作用强于前四代,尤对 MRSAMRSE、耐青霉素肺链、耐万古霉素金葡有效。

4、头霉素类

与头孢类相似,对β-内酰胺酶的稳定性较头孢类强。

头孢西丁、头孢美唑:与二代头孢类似,对厌氧菌高效,可用于CNS

头孢米诺:介于二三代头孢之间,对大肠杆菌、克雷伯杆菌、拟杆菌较强,对肠球菌无效。

5、氧头孢烯类

拉氧头孢:与三代头孢类似,临床主要用于治疗呼吸道、妇科、胆道感染及CNS

6β - 内酰胺酶抑制剂

其本身没有或只有较弱的抗菌活性,与 β - 内酰胺类抗生素组成复方制剂使用可增强后者的药效,如氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶阿维巴坦、亚胺培南西司他汀、美罗培南法硼巴坦、帕尼培南倍他米隆。

7、单环 β - 内酰胺类

氨曲南:仅对需氧 G- 菌作用强,对 G+ 菌、厌氧菌作用弱,耐酶,肾毒性低,与青霉素类、头孢类交叉过敏少,可用于替代氨基糖苷类。

 

大环内酯类

第一代为红霉素(现耐药率高),第二代有罗红霉素、阿奇霉素(希舒美)、克拉霉素等,第三代有泰利霉素、喹红霉素等。

其可用于治疗需氧 G+ 菌、G- 球菌、厌氧球菌等,尤其对非典型病原体如支原体、衣原体、军团菌有效。

克拉霉素:半合成的 14 元大环内酯类,抗菌活性强于红霉 素,也可与阿莫西林一起用于四联抗Hp

阿奇霉素:唯一半合成的 15 元大环内酯类,对 G- 菌明显强于红霉素,对肺炎支原体在大环内酯类中最强。其半衰期长,组织浓度高,抗生素后效应长。吃三停四的观念正逐步弱化,在《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023 年版)》中指出:轻症可予10 mg/kg•d),qd,口服或静点,疗程 3 d,必要时可延长至 5d;轻症也可第一日10mg/kg•d),qd,之后5 mg/kg•d),连用4天。重症推荐静点,10mg/kg•d),qd,连用 7d左右,间隔 3天后开始第 2 个疗程,一般2个疗程。

 

林可霉素类

又称林可酰胺类,主要包括林可霉素和克林霉素。抗菌谱与红霉素类似,主要用于厌氧菌,如产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌、放线菌,但对多数艰难梭菌耐药。对需氧G+菌作用强,对G-菌作用弱,对肺炎支原体不敏感。克林霉素在口服吸收、抗菌活性、毒性和临床疗效均优于林可霉素。由于药物在骨组织浓度高,克林霉素可用于治疗金葡菌引起的骨髓炎。其作用机制与大环内酯类相同,故与大环内酯类存在交叉耐药。副作用主要为胃肠道反应,部分腹泻是因为艰难梭菌大量繁殖所致的假膜性结肠炎。

 

多肽类

1、糖肽类

包括万古霉素(稳可信)、去甲万古霉素和替考拉宁(壁霉素)。对 G+ 菌有强大杀菌作用,尤其是对MRSAMRSE、肠球菌、耐青霉素肺炎链球菌(PRSP),替考拉宁对肠球菌作用稍好,对部分万古霉素耐药性肠球菌(VanB 型、VanC )仍然有效。万古霉素被誉为抗G+菌的最后一道防线,故仅用于严重的G+菌感染(窄谱),口服给药用于治疗假膜性肠炎(艰难梭菌),MMSA用一代头孢效果优于万古霉素。副作用:耳毒性,肾毒性,红人综合症,避免与氨基糖苷类合用。万古霉素和去甲万古霉素毒性较大,替考拉宁毒性较小。

2 噁唑烷酮类

利奈唑胺:主要作用于50S,通过抑制70S 起始复合物的形 成,从而抑制细菌蛋白质的合成。主要用于耐药的G+球菌,包括耐万古霉素肠球菌(VRE)MRSA PRSP感染,还可用于耐药肺结核及肺外结核病的治疗。副作用:一过性骨髓移植(用药超过2周),周围神经炎、视神经炎。

3、多粘菌素类

临床上仅用多粘菌素B、多粘菌素E。窄谱慢效杀菌药(繁殖期、静止期),作用于胞膜,对G-杆菌作用强,主要用于治疗多重耐药的铜绿、鲍曼,可鞘内注射。多粘菌素B>多粘菌素E,不建议单独使用,与利福平、TMP-SMZ合用,对 G- 菌具有协同抗菌作用。副作用:肾毒性较常见,神经毒性。

4、环酯肽类

达托霉素:其作用机制可能与其钙依赖性结合于细胞膜、促进细胞膜快速去极化,进而抑制蛋白质、DNARNA 合成,导致细胞死亡有关。 对大多数G+菌作用良好,对G-菌无抗菌活性。主要用于敏感的金葡、化脓性链球菌、无乳链球菌、肠球菌导致的复杂性皮肤软组织感染,也可用于金葡菌导致感染性心内膜炎的血流感染。

 

氨基糖苷类

其对需氧 G- 杆菌作用强,对G-球菌作用较差,对多数G+菌作用差,链霉素、卡那霉素对结核分枝杆菌有效,妥布霉素、依替米星等都对铜绿有效,新霉素可用于肝性昏迷。氨基糖苷类抗生素为浓度依赖性,PAE长,多联合用药。副作用:耳毒性(新霉素>链霉素>庆大霉素>妥布霉素>依替米星),肾毒性(新霉素>庆大霉素>妥布霉素链霉素>依替米星),神经肌肉麻痹(新霉素>链霉素>庆大霉素>妥布霉素>依替米星),过敏反应(接触性皮炎),依替米星在氨基糖苷类药物中不良反应最少。

 

四环素类

第一代:四环素、土霉素、金霉素(不良反应多,目前基本不用)

第二代:多西环素(强力霉素)、米诺环素、美他环素

第三代;替加环素

广谱G+G-快速抑菌剂,包括立克次体(恙虫病)、支原体、衣原体、某些螺旋体(回归热)、鼠疫、布病(与氨基糖氨类链霉素或利福平联用)、霍乱等,对伤寒、副伤寒、铜绿无效。抗菌活性:替加环素>米诺环素>多西环素>美他环素。副作用:可抑制胎儿、婴幼儿骨骼发育(孕妇、哺乳期妇女及 8 岁以下儿童禁用),四环素牙,胃肠道反应,肝损伤、肾损伤。

多西环素:尤适用肾外感染伴肾衰竭者及胆道系统感染,其不良反应少,是目前四环素类的首选。

替加环素:对其他四环素类药物耐药的病原菌对替加环素仍  敏感,对MRSAVRE PRSP敏感,主要用于复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染。18 岁以下不推荐使用,泌尿系感染不推荐使用。

 

氯霉素类

广谱抑菌药,G->G+,与大环内酯和克林霉素同时应用可产生拮抗作用。不良反应:骨髓抑制,再障,灰婴综合症。故目前应用较少,可局部用于治疗沙眼、结膜炎。

 

喹诺酮类

广谱,G->G+、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌、铜绿等,浓度依赖性,因抗生素滥用,耐药大肠埃希菌已由 1990 年的 30%上升到目前的 70%。多用于泌尿生殖系、呼吸系统、肠道(伤寒、菌痢、霍乱)、骨、关节、软组织感染。副作用:中枢毒性(精神病或癫痫病史慎用,慎与茶碱或非甾体药合用,重症肌无力者避免使用),胃肠道反应,光毒性(用药期间避免日照),心脏毒性(Q-T 间期延长、TdP),跟腱炎和跟腱断裂(老年人、运动员慎用)。不宜用于18岁以下患者(影响软骨发育),禁用于重症肌无力、孕妇和哺乳期妇女,避免与抗酸药、含金属离子的药物同服,服药后需大量饮水。

诺氟沙星:第二代,对G-菌作用强,对G+、铜绿、非典型病原体、结核分枝杆菌、布鲁氏菌属感染几乎无效,对厌氧菌活性差,仅限用于泌尿道、消化道感染。

环丙沙星:第二代,抗G-、铜绿最强,对厌氧菌活性差。

氧氟沙星:第二代,抗菌同环丙沙星,但对G+球菌、结核分枝杆菌、沙眼衣原体和部分厌氧菌有效。

左氧氟沙星:第三代,对G+、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌、Hp强于环丙沙星,对铜绿的抗菌活性低于环丙沙星。不良反应少。

莫西沙星:第四代,对G+(最强)、厌氧菌、非典型病原体、结核分枝杆菌强于前三代,对大多数G-菌的作用与诺氟沙星相近。对Hp、嗜麦芽均有良好作用,但泌尿系统感染不建议应用。

 

磺胺类

广谱抑菌药,对G+G-、沙眼衣原体、 疟原虫、卡氏肺孢子虫和弓形虫滋养体有效,但对支原体、立克次体和螺旋体无效,对厌氧菌的活性较差,铜绿对其耐药。副作用:泌尿系损害(需碱化尿液、大量饮水),过敏,长期应用导致骨髓抑制。禁用于蚕豆病、新生儿、早产儿、孕妇、哺乳期妇女。

柳氮磺吡啶:用于治疗溃结和克罗恩。

磺胺嘧啶:易透过血脑屏障,与乙胺嘧啶合用治疗弓形虫病。

复方新诺明(TMP-SMZ:卡肺首选。可用于克雷伯菌、大肠埃希菌、MRSA、霍乱、伤寒、卡肺、诺卡菌、弓形虫等。

 

硝基咪唑类

甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。主要针对厌氧菌,对脆弱拟杆菌尤为敏感,但对需氧菌或兼性需氧菌无效。是阿米巴、滴虫、破伤风首选,对抗Hp、艰难梭菌亦有效果,重症艰难梭菌感染常联合万古霉素治疗。注意:其具有双硫仑样反应,用药期间和停药 1 周内禁用酒精。

 

硝基呋喃类

呋喃妥因:广谱,对铜绿及变形杆菌不敏感,半衰期约30min,不能用于全身性感染,主要用于下尿路感染,尿液PH5.5时效果最佳,碱性环境抗菌作用减低。蚕豆病、孕妇禁用。

呋喃唑酮(痢特灵):抗菌谱同呋喃妥因,主要用于肠炎、痢疾、霍乱等肠道疾病。栓剂用于治疗阴道滴虫病。

 

临床常见疾病抗生素的选择方案

1、睑腺炎(麦粒肿)

以金葡菌感染为主,治疗:热敷,首选阿莫西林/克拉维酸钾,也可选择二代头孢、复方新诺明。

2、急性咽炎、扁桃体炎

细菌、病毒均可引起,细菌以溶血性链球菌感染为主,多选用青霉素类、二代头孢、左克。儿童需注意风湿热,可选择青霉素、头孢。

3、急性上感(普通感冒)

一般以病毒感染为主,少数可继发细菌感染。抗病毒、对症处理即可,无细菌感染证据不需要使用抗生素。

4、社区获得性肺炎CAP

病原菌一般以G+、肺链、流感嗜血杆菌、支原体为主,可选择青霉素类,二代或三代头孢,氟喹诺酮类。我国对大环内酯类耐药率高。如果较严重,可联合用药。

 

来源:霍乱之间
编辑:Yan