“今年提前2个月划拨医保清算资金，真的超出我们的预期，切实解决了我们资金问题，也说清楚了账是怎么算的，我们和医保部门之间的信任感更强了，以后配合工作也会更顺畅。”在江苏连云港市清算方案协商专题会议上，一位三级医院分管领导满意地说道。
作为国家医保基金清算提质增效试点城市，连云港市精心部署、统筹协调、扎实推进，高质量开展2025年度医保基金清算，清算聚焦“快、准、实”核心目标，通过模式创新与流程再造，跑出清算“加速度”，成功交出了一份医保医疗协同发展的答卷。
本次清算较以往年度提前了2个月，共覆盖全市621家定点医疗机构、1542家定点零售药店，拨付清算资金5.12亿元，清算资金占年度医保基金拨付的5.7%。
强化组织部署，下好全市清算“一盘棋”
基金年度清算工作是一项跨部门协作系统工程，点多面广线长。连云港市医保部门采取多项措施同步推进、高效完成。一是精心谋划方案。统筹考虑月结年结，所有环节全面覆盖，工作计划精确到日。二是市县联动推进。建立全市联动机制，逐项发布具体工作任务，明确时间节点，全市共同高效推进。三是切实调度协同。建立问题反馈直通渠道，多次专题调度，集中力量攻坚。
创新具体举措，打造高效清算“新样板”
因地制宜，创新推出“即时结算+阶段清算+年终决算”的复合模式，练好基本功筑牢清算基础。一是即时结算常态化。采取月预拨+优化月结流程，从申报到拨付不超过20个工作日，加速结算资金流转“良性循环”。二是阶段清算减压力。探索开展前三季度阶段性清算，市本级共向医疗机构拨付资金18579万元，阶段性结算结付率为87.54%，有效地缓解了年度集中清算的压力。三是系统赋能提速度。全面实现医保结算系统切换至省平台，全面落地国家2.0版DIP目录，增补本地特色病种分组，确保病例正确入组。做好基础性工作，协同推进年度清算如期落地落实。
加强数据审核，拧紧基金支出“安全阀”
切实加强结算数据审核，把好基金支出安全关。一是切实加强医保结算智能审核。2025年智能审核疑点3.6万余条，扣款456.6万元，阳性率达64.63%，查实率达36.34%。二是建立常态化住院病案审核机制。定期开展DIP病案评审，由医保中心审核人员和医疗专家分别进行合规性、合理性审核，同时引入第三方机构参与病案评审，有效提升了审核的专业性、精准性。三是统一规范开展考核评价。组织DIP考核并与“结余留用、合理超支分担”的激励机制挂钩，全面开展绩效综合评价并与质量保证金分配挂钩，激励先进、督促后进。
来源 | 连云港市医疗保障局
编辑 | 符媚茹 张钟文 刘新雨
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