林江涛教授：从“漏诊”到“过度诊断”，哮喘诊疗如何回归理性与规范？

林江涛教授：

哮喘诊疗在中国的演变经历了一个从诊断不足到过度诊断的过程，这背后有深刻的历史与认知原因。二十多年前，临床医生对哮喘的典型与非典型表现认识不足，肺功能等客观检查条件受限，导致大量哮喘患者未能及时确诊，漏诊情况比较普遍。2005年中国哮喘联盟成立之后，在全国三十个省市推广规范化诊疗培训，医生对哮喘的认知水平显著提升，诊断能力大幅增强。但发展到当前阶段，出现了过度诊断的倾向，部分医生将不明原因慢性咳嗽、常规治疗无效的咳嗽，甚至单纯的胸闷表现草率诊断为哮喘，尤其将感染后咳嗽误判为咳嗽变异性哮喘的情况非常普遍^1,2。

过度诊断的深层危害主要体现在几个方面。第一是医疗资源浪费，误诊患者长期使用哮喘药物，月费用数百元，年费用数千元，反复门诊就诊甚至住院检查，造成不必要的医药经济负担；第二是患者心理负担加重，被贴上慢性病、需终身用药的标签，产生焦虑和病耻感，严重影响生活质量；第三是概念滥用误导临床实践，咳嗽变异性哮喘概念被泛化使用，部分医生将具有自限性特征的感染后咳嗽的自然好转归功于哮喘药物，形成错误的诊疗认知闭环；第四是儿童发育风险，儿童误用吸入激素可能影响生长发育。需要特别强调的是，感染后咳嗽具有自限性，通常3-8周可缓解，部分可达数月，其好转多与季节变化、环境改善相关，而非哮喘药物所致。将自然病程误判为治疗有效，是过度诊断持续存在的重要认知误区^2-4,7。

林江涛教授：

区分感染后咳嗽与哮喘，详细问诊是成本最低、效率最高的方法。核心在于抓住两类疾病的病史特征与症状规律。首先问起病诱因，感染后咳嗽患者通常有明确的上呼吸道感染史，比如感冒、发热、咽痛等，或受凉后急性起病；而哮喘患者多为反复发作，常与过敏原接触、季节变化、运动、情绪等因素相关。其次问咳嗽规律，感染后咳嗽多为持续性或迁延性，随时间逐渐缓解，讲话多、冷空气、油烟等刺激可加重，这属于咳嗽高敏感性的表现；哮喘则多在夜间或凌晨加重，80%以上的患者有此规律，呈发作性、可逆性特点。再问伴随症状，感染后咳嗽通常无胸闷、憋气，偶有咽部异物感；而哮喘患者多数伴胸闷、憋气感，三分之二以上患者有此表现，部分还伴过敏性鼻炎等过敏性疾病^3-5。

低成本的红线指标包括：一问是否有明确感冒或受凉后起病，二问咳嗽是否夜间加重、是否伴胸闷憋气，三问是否有季节性加重规律或过敏史，四问是否有过敏性鼻炎等共病。如果患者有明确感染诱因、无夜间加重、无胸闷憋气、无过敏史背景，感染后咳嗽的可能性大；反之，若反复发作、夜间加重、伴胸闷憋气、有过敏史，则需高度警惕哮喘。当然，问诊之后仍建议结合肺功能检查，如支气管舒张试验、支气管激发试验或呼气峰流速变异率测定，以明确诊断。以及结合呼出气一氧化氮、外周血嗜酸细胞、诱导痰细胞学分类等炎症标志物检测，指导临床用药，以提高诊断准确性及治疗有效性^1,5,6。

林江涛教授：

减少激素滥用的关键在于正确诊断。不可否认激素在医学发展史上地位重要，挽救了无数生命，但激素治疗必须严格把握用药指征。若未确诊哮喘，长期使用吸入或口服激素不仅无效，反而带来不必要的药物风险（如儿童生长发育影响、心悸、手抖等）^5,7。

确诊哮喘的两条金标准：

1.可变性气流受限的客观证据（支气管舒张试验阳性：FEV₁增加≥12%且绝对值≥200ml；或支气管激发试验阳性；或PEF日平均变异率≥10%）；
2.典型症状与发作模式（反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，夜间/清晨加重，可被运动、过敏原等诱发）。

只有同时符合上述标准，才可诊断哮喘。

吸入性糖皮质激素（ICS）的应用场景：

1.适用于确诊为持续性哮喘患者的长期控制治疗；
2.不主张在无明确诊断时长期使用，不用于非哮喘性咳嗽或自限性疾病；
3.国内外指南均未推荐经验性长期使用ICS。

医生应坚持先确诊、后治疗，避免将自限性疾病的自然好转误认为药效，杜绝“咳嗽未愈即归为哮喘”的错误做法。只有诊断标准化、治疗规范化，才能从源头减少激素滥用^1,5。

林江涛教授：

目前哮喘诊断标准化普及的主要障碍不是设备，而是操作流程、成本核算与认知激励的综合问题。肺功能检查的普及率已经很高，经过非典和新冠疫情，国家对呼吸学科建设高度重视，县级医院基本都能开展肺功能检查。但作为哮喘确诊关键的支气管激发试验，很多医院仍无条件开展；呼气峰流速变异率测定虽操作简单，但需要患者居家监测、医生随访指导，目前医生哮喘管理意识不足，落实不到位^1,5。

呼出气一氧化氮检测普及较快，一方面得益于专家共识推动，另一方面国内设备生产成熟、成本可控、操作便捷，两三分钟出结果，收费合理，医院有动力开展。相比之下，诱导痰细胞学检查操作复杂、耗时费力：诱导过程需用高渗生理盐水逐步刺激排痰，标本收集、涂片、染色、镜检流程长，对技术人员要求高。更重要的是成本核算问题，目前该项收费约一百余元，若每天仅做少量标本，收入难以覆盖人力与运营成本，医院缺乏设岗动力。我们医院通过整合无创气道炎症监测项目，将呼出气一氧化氮检测与诱导痰检查集中管理，提升工作量与业务收入，才实现常态化开展⁶。

此外，操作标准化与人员培训也是瓶颈。诱导痰检查的方法学需要统一规范，不同实验室操作差异可能影响结果可比性。目前通过专病能力建设项目、进修培训等方式，正在逐步推广。但核心障碍仍是激励机制：如果一项检查费时费力却难以体现合理价值，医院和医生自然缺乏开展动力。因此，推动诊断标准化，既要优化技术流程、加强人员培训，也要在政策层面完善收费与绩效机制，让规范诊疗有可持续的落地基础^1,5,6。

林江涛教授：

实现基层与三甲同质化诊疗，最紧迫要改变的是规范化诊疗理念的系统性推广与落地。同质化的前提是规范化，从诊断开始就要建立正确思路：先明确病因，再制定治疗方案。慢性病管理不能只靠开药，更要注重长期随访与患者教育⁵。

具体而言，诊断层面要推广规范的问诊流程和必要的客观检查，避免仅凭症状草率下结论；治疗层面要遵循指南，但更要结合患者个体情况动态调整；管理层面要转变重治疗、轻随访的模式，教会患者自我管理技巧，提高依从性与控制水平。我们门诊的哮喘患者复诊率较高，关键在于初诊后要求短期复评疗效，有效则巩固方案，无效则及时调整，同时通过健康教育提升患者自我管理能力^1,5。

药物可及性已不是主要障碍，基层医院常用哮喘药物基本能与三甲医院接轨，差距主要在人的理念与能力。因此，最紧迫的是通过持续培训、案例带教、远程指导等方式，帮助基层医生建立规范的诊疗思维，掌握慢病管理的核心技能。只有诊断思路同质、管理流程同质、患者教育同质，才能真正实现诊疗质量的同质化⁵。

林江涛 教授

中日友好医院