前言：多原发肺癌越来越多的情况下，虽然有许多全是磨玻璃成分的，但也经常会碰到实性与磨玻璃共存的，当然此时主病灶是实性密度的传统肺癌，它是影响预后的关键因素。但若手术时，磨玻璃密度的次病灶怎么办？切不切？还是切几处留几处？抑或只切主病灶？对侧的怎么办？是否转移的怎么鉴别？术后辅助治疗如何决策？带来一系列的决策问题。但这，确实需要个体化、个性化的分析与选择。今天我们来看一个多原发肺癌，主病灶是传统肺癌的例子。
病史信息：

患者，女性，51岁。

主  诉：体检发现肺结节10余天。

现病史：患者10余天前于当地医院体检发现肺部阴影，胸片提示：左中肺野小片絮状密度增高影，遂复查胸部CT提示：1.考虑左肺下叶占位性病变；2.双肺多发结节。患者现无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气急胸痛，无咯血，无午后低热等不适。今患者为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“肺部阴影”收入院。本次发病以来，患者精神可，胃钠可，睡眠可，二便如常，体重无明显改变。

影像展示与分析：
两肺结节总览：
图片
病灶1：右肺尖淡而小的磨玻璃结节，轮廓较清，密度略不均。
图片
病灶2：离病灶1很近的层面淡而小的磨玻璃结节，轮廓较清，边缘不光滑。
图片
病灶3：同样右肺尖淡而小的磨玻璃结节，轮廓较清，表面略毛糙。
图片
病灶4：右肺尖微小淡磨玻璃结节，轮廓较清。
图片
病灶5：左肺尖胸膜下微小结节，淡而轮廓较清。
图片
病灶6：右上叶前壁胸膜下微小磨玻璃结节。
图片
病灶7：右上叶靠后胸壁胸膜下淡磨玻璃结节。
图片
病灶8：左上叶近肺门处磨玻璃结节，有血管穿行或贴边。
图片
病灶9：右上叶胸膜下淡而小的磨玻璃结节，轮廓清，似伴小空泡征。
图片
病灶10：左上叶比较中间的位置混合密度结节，像原位癌或微浸润性腺癌的样子。
图片
病灶11：右上叶前段磨玻璃结节，像不典型增生。
图片
病灶12：右上叶点状密度较高的微小结节，性质难定，但基于多发结节均考虑广义肿瘤范畴，此结节也可能会类似的性质。
图片
病灶13：左上叶淡而偏模糊的微小结节。
图片
病灶14：左上叶近叶间裂处混合密度结节，有血管进入以及表面毛糙，像微浸润性腺癌些，也可能原位癌或浸润性腺癌贴壁为主。
图片
病灶15：右中叶微小结节，磨玻璃密度，轮廓清。
图片
病灶16：右下叶贴斜裂处磨玻璃结节，像原位癌点。
图片
病灶17：右中叶磨玻璃结节，小但不太纯，像不典型增生或原位癌。
图片
病灶18：左侧主病灶，基本上实性，边缘少许磨玻璃成分，毛刺分叶与血管征都明显，十分典型恶性，应该是浸润性腺癌。
图片
病灶19：右下叶胸膜下微小结节，轮廓较清。
图片
病灶20：左下叶淡而纯的磨玻璃小结节，有血管征，轮廓与边界清。
主病灶细节影像：
图片
图片
图片
图片
图片
图片
图片
图片
图片
主病灶混合密度基本实性，仅边缘与灶内少许区域有些许磨玻璃成分，病灶有胸膜牵拉（叶间裂），有血管征以及明显的分叶征、毛刺征，灶内密度不均质，膨胀性明显，而且我们发现它跨叶生长侵犯邻近上叶！是非常典型的浸润性腺癌表现。
临床考虑：
1、多发结节性质：两肺至少20处病灶，基本上是磨玻璃密度的，主病灶基本实性，考虑绝大多数均是广义肺癌性质的，但有的仍可能只是肺泡上皮增生或不典型增生，有的则原位癌或微浸润性腺癌可能性大，主病灶当然必是浸润性了的。相对风险高的除了主病灶以外是左上叶靠中间一处（病灶10）、上叶紧贴斜裂一处（病灶14），右侧相对来说下叶紧贴叶间裂的病灶16密度稍高，其他结节均仍风险极低，暂无风险。
2、手术与否：如果按照多原发肺癌考虑，主病灶风险较大，但仍未转移，则针对主病灶来说仍有手术机会。次病灶多仍磨玻璃密度，风险不大，能随访，所以手术干预是有必要的。
3、要不要顺带切除次病灶以及切哪几处：按照肺癌指南中有关多原发肺癌处理的原则：
图片
在优先处理主病灶时要兼顾次病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶，并尽可能保留肺功能。次病灶若为纯GGO，受限于心肺功能无法全部切除时，建议6-12个月随访。那么套用到今天这个病例中，左下叶病灶要行肺叶切除，受累及的上叶部分切一并切除。但病灶10与病灶14呢？病灶14在边缘仍可考虑顺带切除，但病灶10位置太深，加固有段切除显然不行，只能先留着，以后视情况而定。右侧病灶由于非同侧，此次不可能予以处理。但仍需关注相关病灶。
4、术后处理预判：主病病灶术后若分期在1B期以上并有EGFR突变或ALK突变，有相应靶向药的话，术后可考虑辅助靶向治疗，并看次病灶对治疗是否也有反应，再结合后续随访情况综合评估考虑分期处理与否的事。若主病灶无靶向药或不需要相应术后辅助治疗，则仍得按时复查随访并监测次病灶风险，以后视发展情况再选用消融、再手术或立体定向放疗来干预。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了胸腔镜下左下叶切除加上叶部分切除加淋巴结清扫术。手术顺利，术后恢复非常好。
图片
主病灶剖面灰白，质硬。
图片
病灶14也是切面略显灰白，质稍硬的。
图片
病理结果示：下叶主病灶长径2.5厘米，浸润性腺癌，腺泡为主型，中分化，切缘阴性，累犯胸膜（PL2）。未见气腔播散与脉管侵犯，淋巴结阴性。次病灶微浸润性腺癌，长径6毫米。
感悟：
今天这个病例其实有许多值得我们甄别与关注之处：
1、关于多原发癌的定义有了更直观的认识：指南中说病理组织类型不同或不同起源的原位癌，或不同的分子遗传特征。此例术后病理佐证了是多原发肺癌，因为病理类型不同，所以它处的次病灶也要考虑确实是多原发病灶，而非转移。
2、在肺癌的TNM分期中，跨叶侵犯到底算T几？我记得在既往版本的分期标准中是没有明确界定的。就算第8 版也没有专门文字说明这一点，所以临床实践中很多医生容易错误归为 T4；但在最新的第 9 版 IASLC 正式明确：肿瘤通过叶间裂缺损或者穿透叶间裂直接蔓延至邻近肺叶，仅归为 T2a，除非还有其他更高 T 分期条件才升级 T 分期。所以我们对今天这个病例可以理解成肿瘤主体在下叶，直接长过斜裂侵入上叶、是同一个肿瘤连续生长，不是肺内转移结节，只算 T2a，不是 T4。
3、多原发癌的处理原则真实世界落地：此例术前我们也曾纠结是否主病灶也争取段切或楔形切除，因为病灶太多，要考虑以后次病灶发展后的处理余地。但经讨论与反复斟酌，觉得影响预后与复发与否的关键是主病灶，而且主病灶离肺门部也很近。只按主病灶来看，显然既基本上是实性成分，又大于2厘米，关键还跨叶生长，说明侵袭性并不低，恶性程度是较高的，更为彻底的肺叶切除加淋巴结清扫针对此灶来说更为有效，也更能全面评估分期，利于制定术后辅助治疗方案。次病灶若在针对主病灶的辅助治疗后也好转更好，不好转并若有进展，也届时再决定如何干预更为稳妥。
临床的诊疗决策是个极具个性化的过程，要反复的权衡利弊，推导不同方案可能的预后与应对，才能选取更有利于患者的方案。我们力求最合理，最优，最具性价比与创伤和效果之比。
图片