（一）肺癌的病理分类
临床上肺癌一般分两大类：非小细胞肺癌与小细胞肺癌。其中非小细胞肺癌：约80%～85%；小细胞肺癌：约15%～20%。
1、腺癌：腺癌最常见，又有不同的亚型，在2011年的病理分类中主要是四种，分别是腺瘤样不典型增生与原位腺癌（前两者称浸润前病变）、微浸润性腺癌以及浸润性腺癌。在2021年新的病理分类中，则把腺瘤样不典型增生与原位癌划为腺体前驱病变，腺癌从微浸润性腺癌起步。浸润性腺癌又再细分为贴壁型（高分化）、腺泡型与乳头型（中分化）、微乳头型、实体型以及复杂腺体（后面三类是低分化）等不同亚型。浸润性黏液腺癌是腺癌的一种特殊类型，许多文献认为恶性程度大概等同于中分化，相对于非粘液腺癌有一些不同的生物学特征。
2. 鳞状细胞癌（鳞癌）：多见于中老年长期吸烟男性，中央型居多，易咯血、空洞。
3. 大细胞肺癌：分化差、恶性度高、侵袭性强，少见。其实大细胞癌是神经内分泌癌的一种。神经内分泌癌有类癌、不典型类癌、大细胞癌以及小细胞癌四种不同的类型。恶性程度越往后越高，类癌多认为是交界性肿瘤，而不典型类癌可以恶性程度较低的，也有会转移复发的恶性程度较高的。当然小细胞癌是恶性程度最高的类型。
4. 其他少见类型：腺鳞癌、肉瘤样癌、神经内分泌肿瘤（除外小细胞）等。
下面是2011年的肺腺癌分类：
1、恶性范畴的判断：
肺磨玻璃结节的诊断在其仍是磨玻璃密度的时候比较容易些，只要符合“瘤肺边界清楚的磨玻璃结节”再加上“随访持续存在”，基本上几乎都是恶性范畴的。
2、腺体前驱病变的判断：
若密度较为均匀的纯磨玻璃密度，特别是密度较淡，缺乏毛刺或分叶等征象，却随访持续存在的容易是腺体前驱病变。一般原位癌较不典型增生密度略高或范围大而密度淡。
3、微浸润性腺癌的判断：
若是虽仍磨玻璃密度为主，整体密度稍高，或是表面不平毛糙或有毛刺，或胸膜牵拉，或有血管进入则容易是微浸润性腺癌。也就是说密度仍偏腺体前驱病变纯磨却有恶性影像特征（分叶、毛刺、血管征等）或整体密度稍偏高的。
4、浸润性腺癌的判断：
磨玻璃结节若出现实性成分，或毛刺锐利、细支气管扩张僵硬或混合密度伴恶性特征（分叶、毛刺、血管征、胸膜牵拉等）则容易已经是浸润性腺癌，实性成分越明显则浸润性的可能性越大。
(1)浸润性腺癌贴壁生长型：
影像特征：肺内纯磨玻璃结节，几乎不见实性成分；瘤肺边界清楚，紫色箭头示局部有细毛刺征；绿色箭头示有血管进入病灶；总体密度较低，轮廓清楚。要注意的是：贴壁生长型肺浸润性腺癌可以在2-3厘米或以上，也可小到亚厘米程度，密度高低可以有所区别，有时与原位腺癌、微浸润性腺癌、不典型增生等在影像上有交叉，不能完全仅凭影像百分百区别。但总体上，恶性程度低，预后好。
(2)浸润性腺癌贴壁生长为主伴腺泡状生长型：
影像特征：与单纯贴壁型的区别是其纯磨玻璃结节内部出现实性成分，但较少，密度高的部分密度不均匀，相对较散在，再加上瘤肺边界清楚、细毛刺状边缘、血管进入、整体轮廓较为清晰。上图绿色箭头示血管、紫色示边缘锯齿状。此型一般与原位腺癌或微浸润性腺癌交叉较少，有时慢性炎伴纤维增生可能会有类型改变，但纤维增生不容易在病灶中央，所以误诊较少，也相对容易与AIS与MIA区分，不典型增生不大有这种表现的。
(3)浸润性腺癌腺泡型：
影像特征：浸润性腺癌腺泡型的表现，已经是较为典型的恶性，整体上基本是实性密度，但腺泡型的腺癌，其收缩力弱，胸膜凹陷或毛刺征少见，最主要的特点是密度不均的实性结节，边缘可略模糊，但整体病灶的轮廓比较清楚，感觉在正常肺组织区域比较突兀的出现一个实性病灶，缺乏平常认为的空洞、毛刺、分叶、牵拉等典型肺癌的影像征。此型有时与慢性炎或肉芽肿可能会不易区分，适当抗炎治疗后复查对比可能是可以选择的方案之一。
(4)浸润性腺癌贴壁伴恶性度较高的实性成分：
影像特征：浸润性腺癌的贴壁生长型若伴有乳头、微乳头、实体型等成份时，更是典型的恶性的特征。此例是贴壁占60%，乳头成分占40%。我们来看其特点：桔色箭头示磨玻璃成分（代表贴壁生长部分），中央是实性成分（代表乳头生长部分），而且实性部分有收缩力（病灶向中间拉的趋势），密度高的部分又其内部密度不大均匀，毛刺也是长短不一。也就是说：混合磨玻璃结节伴实性部分的收缩力是其最显著的特点。实性部分若是实体型，也一般是类似表现。预后情况主要看实性成份的占比及亚型，因为贴壁成分是恶性度不高的，但若位微乳头或实体型，那便预后会差一些。也比腺泡型差。
(5)浸润性腺癌之粘液腺癌：
影像特征：这个病例是我在术前仅凭影像就判断其为粘液腺癌，术后确诊的。粘液腺癌表现为实性乏收缩力、密度较均匀的实性结节。病灶的边界一般非常清楚，没有毛刺、磨玻璃、卫星灶等，但又乏收缩力，像本例紧贴胸膜也不会有牵拉凹陷；同时病灶的密度又比较均匀（粘液成份）。良性肿瘤密度要更高些、慢性炎没有这么光整的边界，也容易有瘢痕收缩方面的影像表现、其他实性的腺癌则要有收缩力、腺泡型虽然也缺乏收缩力，但密度要不均匀些。
(6)神经内分泌癌(此例为不典型类癌）：
影像特征：不典型类癌一般圆形生长，实性，边缘比较光滑，但硬度不够。侵蚀力也不够。就像这例，我们发现其与肺动脉接触的地方，居然无法推压血管，反而肿瘤被血管占据了其生长的位置，在支气管内，肿瘤也是对支气管壁没有造成明显的破坏。也就是说圆形边清较软、侵蚀力弱的实性结节要考虑类癌的可能性。
(7)浸润性腺癌的其他型：
上图病例为实性，病理上实体型占80%，腺泡型占20%
上图此例也是实性结节，病理报告：实体型伴神经内分泌；
上图此例的实性肿块，病理是：微乳头为主，部分实体型，当时没注明占比；
上图此例实性结节，是实体型，我们发现其影像特征：病灶有浅分叶、细毛刺、支气管截断征、膨胀性，密度高而密（比腺泡型实、比粘液癌高、比鳞癌或小细胞癌更具膨胀性）。
综合来看，如果是低分化高危亚型的，就如上面这几例，因为不管怎样的组合，都是实性密度+实性密度，这时仅从影像上就非常难以判断具体的亚型，不过，我们要根据相关的影像特征判断它为恶性，而且该尽早取得病理依据，能手术的要抓紧、不能手术的也要穿刺等得到病理类型的确诊后积极治疗，这就够了！当然对于实性病灶，总体上的感觉是：1、显著的血管进入与异常增粗的容易高危；2、有明显膨胀感或较强收缩力或显著锐利毛刺征的容易高危；3、分叶明显又整体显得鼓鼓囊囊的，或者皱缩感厉害的容易是高危；4、若有随访对比，进展快的当然肯定恶性程度越高。
5、鳞癌的典型影像表现：
