急性肺栓塞的临床表现可以从无症状到休克甚至心脏骤停，而所谓的肺梗死三联征“呼吸困难、胸痛、咯血”同时出现仅占20%，故需结合实验室及影像学结果进行评估处理，但目前的评估分类范围过宽，部分“灰区”不能进行精准的归类及处理。
2026年AHA/ACC等多学会联合发布了成人急性肺栓塞评估与管理指南，这份指南不是将急性肺栓塞简单地分为低危、中危、高危，而是引入了全新的急性肺栓塞临床分类系统即“ABCDE”分类，旨在更精确地对急性肺栓塞患者进行分流与治疗。
首先，我们来看一下整体流程，确诊急性肺栓塞 → 计算PESI/sPESI或Hestia评分 → ABCDE分类 → 治疗 → 随诊。
“ABCDE”分类
“ABCDE”分类通过症状、实验室及影像对肺栓进行精准分类，从无症状到最严重，从低风险到高风险，从分类到亚类，从静态评估到动态评估，从凭感觉模糊治疗到个体化治疗。
此外，对于存在显著呼吸异常的患者，在其亚类后附加呼吸修饰符 (R) 或将其单独列为亚类，弥补了只关注血流动力学而忽略严重低氧血症对预后的影响。
A 类：无症状或偶然诊断的PE
B 类：有症状+低风险（如 PESI ≤85，sPESI =0，Hestia =0）
B1 类：包括单发或多发亚段的PE；
B2 类：包括段及更近端的PE，也即近段的PE。
区分亚段PE的目的是因为急性PE的位置及是否合并DVT，对患者的分流及抗凝决策可能有所不同。
C 类：有症状+高风险（如 PESI >85，sPESI ≥1，Hestia ≥1）
C1 类：右室大小/功能（超声或CT评估）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、BNP/NT- pro BNP），二者均正常；
C2 类：右室大小/功能、心肌损伤标志物，二者存在1种异常；
C3 类：右室大小/功能、心肌损伤标志物，二者均异常。
呼吸修饰符 (R)：当存在低氧血症（SpO2<90%）、呼吸急促（RR≥30次/min）或需吸氧时。
D 类：心肺衰竭前状态
D1 类：一过性低血压（包括收缩压<90 mmHg或较基础值下降幅度≥40 mmHg持续<15min或对静脉输液有反应）；
D2 类：一过性低血压+低灌注（如急性缺血性肾损伤、持续性乳酸升高>2 mmol/L、少尿<0.5 mL/kg/h、精神状态改变、CI<2.2 L/min/m2、MAP<60 mmHg），即正常血压性休克。休克评分升高包括 SCAI SHOCK 分期 B/C。
呼吸修饰符 (R)：患者需吸氧 >6 L/min 或使用非重复呼吸面罩。
E 类：心肺衰竭状态
E1 类：心源性休克（持续性低血压，SCAI SHOCK 分期 C）；
E2 类：经30min复苏仍未恢复自主循环的难治性心源性休克 (SCAI SHOCK 分期 D~E) 或心脏骤停。
呼吸修饰符 (R)：低氧血症、呼吸衰竭（需要无创或有创正压通气）。
危险评分
表：PESI/sPESI评分
注：PESI评分（低危≤85），sPESI评分（低危=0分）
表：Hestia评分
注：如全为阴性，则Hestia评分=0
治疗
A类和B类：门诊处理，核心是启动抗凝治疗，一般首选NOAC，B类注意1周内随访。
C类：是门诊/住院决策的分水岭，也是进一步评估右室功能（首选超声心动图）及生物标志物的指征，并且指南建议启动PERT（肺栓塞救治团队）会诊。
C1类：风险相对较低，但仍需要住院监测。建议初始肠外抗凝给予低肝。
C2类：抗凝+心电监护，同时可考虑使用吸入性肺血管扩张剂。
C3类：抗凝+心电监护，PERT会诊，可考虑导管介入治疗。
D类：收入ICU，密切监护。
D1类：抗凝，可考虑溶栓或取栓；对有低心输出量而血压正常的患者可谨慎补液≤500mL，防止右室过度充盈。
D2类：抗凝，强烈考虑导管取栓或溶栓；必要时推荐使用正性肌力药多巴酚丁胺（最高10 μg/kg/min）。
E类：明确的心肺衰竭患者，立即ICU抢救。升压药首选去甲肾上腺素，当剂量达15 μg/min时建议加用第二种升压药如血管加压素，去氧肾上腺素；必要时可联用多巴酚丁胺增加心输出量；尽量避免插管，优先高流量氧疗。
E1类：立即启动再灌注治疗，建议系统性溶栓，如出血风险高也可考虑导管取栓。
E2类：建议系统性溶栓，必要时VA-ECMO桥接。
参考文献：
1.2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN Guideline for the Evaluation and Management of Acute Pulmonary Embolism in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
2.中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南（2025版）
3.急性肺栓塞诊断和治疗指南2025
