“共融促进”是濮娟对DIP付费方式的精准概括。“于医院而言，唯有改革与创新工作模式，方能全面理解与高效应用新医保支付方式。”
江苏省涟水县人民医院开始走DIP医保支付的路子始于2021年6月。事实上，其在这条道路上的探索还要追溯到更远。
涟水县所在的淮安市是我国最早创新实行按病种分值付费的城市。自2003年以来，淮安市逐步建立了按病种分值付费的一系列配套政策和制度，已有20年的实战经验。
“DIP我理解为升级版的病种分值付费。”对于二者的区别与联系，涟水县人民医院院长濮娟直言，按病种分值付费采用分值作为中介，不能全面反映疾病的严重程度、合并症等复杂情况与付费的关系；而DIP全称区域点数法总额预算和按病种分值付费，医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。
“按病种分值付费相对来说粗犷一些，而DIP在总额预算机制下，利用大数据方法精确拟合反映疾病严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床行为规范的病种分值，其中投入的各种资金、人力资源等是更多的。”濮娟坦陈，2021年淮安市被认定为DIP付费试点城市，这意味着对于县级医院的考验刚刚开始，医院需要紧跟医保改革脚步，直面应用过程中的难题和挑战。
涟水县人民医院外景图
01
多座“大山”
一方面是医保支付方式改革迫在眉睫，医保基金使用越来越趋于科学、规范和精细化，自然也对医院管理提出了更高的要求；另一方面，却是临床医生对医保支付方式不懂、不理解、不配合。
“早期，部分医生认为自己只负责看病，医保费用不在其考虑范围，不主动学习医保政策，还按照惯性思维进行病历书写，造成主诊断选择错误，病案首页漏填手术、操作等各种问题，这一点也是最难的。”濮娟介绍，比如，有医生指出管理层过于较真，故意增加医务人员工作的难度；由于病案首页不符合诊断书写要求，病案科打电话要求整改时，也有一些医务人员出现拖延迟交病历的情况。
“DIP付费思维与临床思维是有明显的差异的。”濮娟表示，临床思维就是按照时间顺序，患者出现什么问题，医生优先诊治什么问题。她举例，比如一位手术患者，测出血糖值20多，医生往往都会先把血糖降下来，再去做手术，病历书写也是按照处理步骤进行记录。“这是医学的病历书写模板，讲究前因后果、逻辑思维。但如今这样的模式却拿不到相应的钱。”
“医生对疾病临床诊断选择存在惯性。”濮娟再次打了一个比方，如阑尾炎患者，住院期间突发心肌梗死，心肌梗死时间、费用消耗指数更大，而医生出院诊断仍会选择阑尾炎作为主诊断。实际上，阑尾炎分值只有167.05分，心肌梗死分值则为466.23分。她认为，医生如何改变惯性思维，准确找出病案首页上的主要诊断，是能否获得更合理付费的关键。
病区交接班
DIP病种组数更细化，核心病种组数3886组，综合病种组数2248组。“这么多疾病组对应同样多的编码，医务人员要准确编码才能拿到合理的医保结算。否则不仅是钱多少的问题，医保部门核查时甚至会出现医疗质量不过关的问题。”濮娟直言，医务人员思维转变迫在眉睫，医疗、医药、医保联合对临床医师全方位全流程多视角进行培训、督导，在大形势下，尽早掌握DIP规则也就掌握了主动权。
“我们要求，医保科的人要变成医保局的人，不仅业务要精通，还要进行监管。”濮娟解释，医保支付方式改革同时促进医院实施精细化管理，在上传医保结算清单过程中，如果手术操作漏填，主诊断选择错误，诊断编码错编，医务人员医保编码维护不及时，药品、耗材、诊疗项目目录维护错误，信息系统接口有问题等，哪个环节出错都会影响病种分值，导致医保基金结算率较低。“原来单一的医保管理模式要向复合式管理模式调整。”
另外，患者就诊一般分为基层病种和优势病种，濮娟介绍，基层病种付费还要乘以0.7的系数，这意味着收治这些患者有可能是赔钱的，也要求医生接诊更多优势病种患者。“医生看一周的上呼吸道感染和看一周的心肌梗死，产生的效益是截然不同的。”
然而基层医院要想留住更多优势病种是有难度的。濮娟解释，县城内年轻人外出务工较多，父母生病会直接接到外地就医；另外，随着社会发展，人们对健康的需求越来越高，往往崇尚大医院、大专家；再加上，目前交通也非常便捷，基层医院收治危重症患者陷入困境。她提到，区域内的胆囊癌、胃癌等肿瘤患者，基本都倾向于去上海就医，有一些原本可以在域内解决的疾病，由于患者对县域医院信任度不够，再加上医保异地结算率提升，进一步加剧了优势病种地流失。
濮娟表示，医院运行面对多元化的要求与挑战，医保科要督查指导，医保局扣了医院的钱，这一点同样要体现在医生的绩效考核中。她深知，板子不真切地落在自己身上，医务人员是没有动力去积极适应和拥抱DIP付费改革的。不仅如此，在医保科之外，还需要病案、医务、信息、质控等多个部门的共同配合、协同、联动、融合，保障DIP改革地顺利推进。
内分泌科举办糖尿病病友交流会
02
实战“闯关”
在举步维艰的时刻，直面并解决困难是唯一选项。
涟水县人民医院迈出的第一步是改变管理模式。医院多次召开职能科室负责人会议，要求职能科室承担主要责任，转变职能，走进临床，面对面、手把手帮助临床科室。此外，医院广泛征求临床科室意见，制定详实可行的绩效考核方案，利用绩效杠杆提高医务人员工作积极性。
基于最初医务人员不太理解DIP付费方式对医院的影响以及具体要求。医院特地邀请淮安市医保局DIP专家来院或者线上授课，也邀请市一院病案科主任来院讲解、培训。与此同时，医保科不断加强自身能力建设，潜心研究新政策、新要求，制定了DIP医生手册口袋书，下发到各科室；并将DIP相关内容做成PPT，为了不干扰临床诊疗工作，利用下班时间逐个科室进行培训；市医保局下发了DIP结算平台，医保科深入各病区帮助每位医生开通网址，讲解操作……
涟水县人民医院DIP管理应用培训会议
自2019年以来，医保科按时出医保周报、月报、质量简报，每月调取医保基金使用较高、较低、住院时间较短或较长病历，组织临床专家、职能部门参与督查，并将发现的问题在科主任例会上通报，制定并完善奖惩措施，按制度管理。
医保科通过费用分析，帮助科室了解大数据时代的医保结算对医院的影响，使医生重视病种入组率、病例组合指数（CMI）、基层病种占比、医保结余|超额、辅助目录等指标，促使医生在临床诊疗的同时重视医保支付方式改革。“针对一些年纪较大的医生，惯性思维一时难以转变，院方甚至安排了‘一对一’辅导。”反复培训、宣教，医院很快看到了成效，医务人员依从性获得提升，主动学习医保支付方式改革政策，配合病历书写质量要求。
医保编码贯标是被濮娟认为走得最对的一步棋。2020年，上级医保部门开始进行国家医疗保障15项信息业务编码标准工作，涟水县人民医院高度重视，要求医保部门牵头，医务、护理、信息、药剂、医学装备等部门配合开展工作，医院耗费了数月时间，一条一条仔细核对，完成了上万条数据标化。“这一段路没有捷径，更不能投机取巧，就要一步一个脚印。”
濮娟坦陈，在医保编码贯标过程中，遇到了不少问题。对于各部门来说，打乱了按部就班的工作节奏，工作量剧增；再加上这是新事物，没有成熟经验，大家都是手忙脚乱的感觉；而且上级医保部门制定了任务时间节点，医院需要在特定时间内完成“规定动作”。
医务人员的付出和努力，让看在眼里的濮娟倍感欣慰。所有人加班加点，甚至放弃休息，边请教学习边完成分配任务。2021年医保新系统切换时，该院信息数据平稳运行，未出现一例患者结算出错的情况，此项工作也受到市、县医保部门的高度肯定。其后，淮安市数据标化的现场会选在涟水县人医院召开，濮娟在会上讲了一句至今想来都让人记忆犹新的话：我们走过的路，吃过的苦，没有哪家医院能够幸免，这是DIP改革推进过程中的必选动作。如果说我们走出来了，只不过是比大家先迈出了一步。
“多部门联动必须要建立起来，这是DIP改革的重要支撑。”濮娟曾打了一个形象的比喻：每个科室的科长都是一颗夜明珠，但我要的是一个项链，怎样将他们串联起来就是核心诉求。
涟水县人民医院成立了DIP工作领导小组，以“三医联动”为抓手实现多部门协同。
医保科负责牵头多部门协调工作，医务、病案、质控部门加强病历质控，保证病案首页主诊断选择准确，手术信息不漏填，编码员在上传病案前对诊断、手术及操作方式等进行复核、修正，并“翻译”为通用编码。信息部门加强信息化建设，对病案首页填写的诊断或操作进行校验质控。医保、运营管理部门结合DIP分组，负责分析不同病种与治疗方式组合下的成本与收益，用绩效作为杠杆促进优势专科与病种的发展。药品、医用耗材部门则按医保相关要求做好目录维护等。
多部门联合病区督查
濮娟深知，原本不同部门间会有“各自为政”的现象，融合并非易事。她讲到以前的一段经历：面对同样一件事，药剂科找她开会，医务科找她开会，医保科也找她开会，但真正干起活来，他们互相之间存在信息不对称或是重复现象，再去沟通，工作低效循环。
濮娟认为，最紧要的是管理体制和体系的建立，只有凝聚了全院力量，才能事半功倍。她表示，医院要把国家层面大的形势和要求，以及医院未来要走什么样的路和医务人员讲清楚，如果不转变思维观念将处处碰壁，甚至无路可走；另外，要健全绩效考核评价体系，通过目标管理、绩效导向，具体量化医务人员的努力和付出。
“我们建立了‘多部门联动’机制，每个月定期召开多部门联动会议，各部门提交议题，多部门参与讨论，制定实施方案和分工，有效提升了管理效率。”濮娟表示，医院开始逐渐打通传统的工作壁垒，不同科室之间相互配合，遇到棘手的问题，就申请召开工作协调会，进一步明确责任，并推动难题地解决。
如何把更多优势病种留住？涟水县人民医院坚持问题导向，进行了一系列探索。一方面，医院主动出击，充分应用好县委、县政府搭建的乡贤名医平台，将大医院的专家引进来，帮助医院提升医疗技术和扩大医院影响力。在“外引”的同时注重“内培”，将本土优秀医生送到北京、上海等地医院进修学习，提升医院的医疗技术水平。
另一方面，该院重视学科建设，为留住疑难危重症患者提供了强有力的支持。比如消化内科成功为一位胰腺癌晚期患者实施了“逆行胰胆管造影(ERCP)+胆道支架置入+超声内镜引导下胰腺穿刺活检+超声内镜下放射性粒子植入”高难度联合手术，此手术是在全市率先开展的，为晚期胰腺癌患者的姑息治疗开辟了新天地。“常言道，种瓜得瓜，种豆得豆。随着医院医疗能力地攀升，在赢得满堂喝彩之余，更收获了无数患者的信任。”
濮娟很清楚，加快信息系统建设是推进DIP改革的必由之路。医院通过对医保大数据的统计、分析，做好信息系统提示、拦截，更好地服务于临床。“医保目录不断更新完善，如果信息系统不能及时提示，医生下医嘱仍按以往的诊疗经验和习惯，就可能出现超范围用药等问题。”
此外，医院先后召开了6次药品、医用耗材阳光采购、进销存管理等专题会议，因为工作难度较大，在会议上甚至吵架、拍桌子……改革总是伴随着阵痛，通过增加人手、改进信息系统、规范出入库管理等一系列措施，涟水县人民医院将此项工作做成了全市第一。濮娟表示：“市医保局曾组织医疗机构在我院学习，3天时间内共接待了9家医院，进行相关经验交流与分享。”
爱心义诊进社区
“故事的开始是政策倒逼我们做出改变，在不得不改的形势下，我们积极应对，化被动为主动，最终用行动和魄力改写了故事的结局，不仅迎头赶上了，还探索出自己的模式和道路。”谈到接下来的规划，濮娟坦言，医院已经走上了DIP改革的“高速路”，就要在高速路上展现高质量发展新风采。
她指出，下一步，医院将继续提升医疗能力，优化收治病种，促进支付方式改革工作顺利推进。值得一提的是，涟水县人民医院获批公立医院高质量发展省级试点单位，这对医院发展提出了更高要求。“我们会进一步狠抓医疗质量，控制医疗费用不合理增长，加大人才培养和专科建设，实现新发展、新跨越。”濮娟说。
来源 | 修德旗帜 县域卫生
编辑 | 于杏林 何作为
