中国完善生育保险实践案例研究

当前，中国人口发展呈现少子化、老龄化、区域人口增减分化的趋势性特征，其中生育水平持续走低表现尤为突出。

从出生人口变化情况来看，中国总和生育率自20世纪90年代初下降至更替水平，2023年进一步跌至1.0左右，表明中国已经处于超低生育率水平。

面对人口发展的严峻变化，中国政府做出实施三孩生育政策及配套生育支持措施的重大决定，并将完善生育保险制度作为其中一项重要措施。

中国的生育保险作为一项独立的制度，与养老保险、医疗保险、工伤保险、失业保险和长期护理保险共同构成六项基本社会保险制度。

生育保险覆盖用人单位及其职工，由用人单位承担筹资责任，目前各地正在探索将灵活就业人员纳入参保范围。

生育保险待遇包括生育医疗与生育津贴两部分内容，其中生育医疗待遇主要涵盖产前检查与住院分娩期间发生的医疗费用；生育津贴主要用于支付法定产假期间的现金待遇，按照用人单位上年度职工月平均工资计发。

需要说明的是，本文重点关注生育保险中的生育医疗待遇。

完善生育保险实践措施

一是积极扩大生育保险覆盖面，将灵活就业等人员纳入覆盖范围。

近几年来，随着经济社会的发展，新就业形态不断涌现，大量传统的用工模式以灵活就业的形式取而代之。人力资源和社会保障部的数据显示，我国灵活就业人员已超2亿人。

灵活就业人员游离于生育保险制度之外弱化了制度的保障功能，使得这部分人群无法享受与其他就业人员平等的生育权益。将灵活就业人员纳入生育保险是构建生育支持体系的要求，同时也是健全社会保障体系的必要之举。

随着政策的推动，各地逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、农民工、新就业形态人员纳入生育保险覆盖范围。

目前江西、浙江、天津、贵州、兵团、上海、广西等省（市）已开展灵活就业人员同步参加生育保险的实践探索，灵活就业人员生育权益得到更好保障。

同时，各地积极推进失业人员参加生育保险，当前所有省级地区已全部实现领取失业保险金人员参加生育保险，失业人员的生育权益同样得到有效保障。

二是着力提高生育医疗待遇标准，切实降低生育带来的经济负担。

提高生育医疗待遇水平一方面彰显社会对于生育责任的态度，另一方面也关乎参保人的生育体验。

三孩政策实施后，生育保险将提高生育医疗待遇作为重要的配套支持措施大力推动。一方面稳步提升产前检查待遇水平，指导地方探索制定产前检查项目基本服务包，确保孕期所必须的基础检查项目全部纳入服务包，实现应检必检。另一方面积极推动政策范围内生育医疗费用全额保障，持续降低生育费用负担，实现住院分娩医疗费用个人基本不花钱。

截至2026年3月，已有吉林、江苏、山东、广东等15省在全省范围内实现政策范围内住院分娩全额保障。

三是聚焦拓展生育医疗待遇范围，提升分娩镇痛与辅助生殖服务可及性。

三孩政策实施前，分娩镇痛费用主要由孕产妇个人自费负担，生育保险不予报销。为了减轻产妇分娩痛苦，促进产妇获得相对舒适愉快的分娩体验，生育保险将以往完全由个人自费负担的“分娩镇痛”项目纳入报销范围，该政策已在绝大多数省份落地实施，人均减负超千元。

同时，医保部门规范产科类医疗服务项目立项，加快“导乐分娩”“亲情陪产”等价格项目立项，以满足多元化生育服务需求。

为了减轻不孕不育患者的治疗负担，提高辅助生殖技术的可及性，助力生育意愿的进一步释放，自2025年1月1日起，各地已全面将适宜的辅助生殖项目纳入报销范围。

四是探索优化经办流程，便利参保人员待遇享受。

生育保险改革举措不仅局限于政策层面，在经办层面也进行了调整优化。

为了提高参保人的便利度，实现“数据多跑路、群众少跑腿”，各地积极推进生育医疗费用即时结算，减轻了参保人的垫付资金压力和事后报销的事务负担。

另一方面，国家医保局指导各地大力推进“生育津贴直发个人”，及时缓解参保人的育儿经济压力，并且取消津贴发放用人单位环节后能够杜绝不合理扣留或拖延发放等违法违规行为。

截至2026年1月，全国基本实现生育津贴直达个人。

住院分娩“个人零自付” 地方案例

国家医保局近年来积极推进降低生育医疗费用，实现政策范围内分娩个人“零自付”的目标。本报告围绕上述主题，调研收集吉林、广东、江苏、湖南岳阳等省市住院分娩“个人零自付”的实践做法，总结出“政策范围内基金全包”“财政补差”“定额包干”三种经验模式。

政策范围内基金全包模式：吉林做法

吉林省自2018年起步入人口负增长阶段，人口形势面临新变化。2024年7月1日起，吉林在全省范围内实施住院分娩政策范围内医疗费用个人零自付。

具体做法

（1）参加职工医保的各类灵活就业人员同步参加生育保险，享受与女职工同等的生育医疗及津贴待遇。

（2）产科合并症、并发症及新生儿保健同步保障。

（3）智能监管系统实时分析，筛选违规项目。

（4）服务提升可感可及，实现产妇不出院即可一站式办理多项业务。

政策范围内基金全包模式：广东做法

广东省是全国生育大省，也是较早开展生育保险立法探索的省份。2025年7月实现职工政策范围内生育医疗费用全额保障，并鼓励各市提高居民生育保障水平。

具体做法

（1）实现生育医疗费用待遇保障全覆盖，明确职工未就业配偶、灵活就业人员、伤残退休职工和退休人员无需缴纳生育保险费，按规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工医保基金列支。

（2）个别地市实现居民政策范围内住院分娩医疗费用个人无自付。

（3）取消先行自付，同时将无痛分娩相关的分娩镇痛、镇痛泵等纳入医保支付范围。

财政补差模式：江苏做法

2025年7月1日起，江苏省对于孕产妇住院分娩自付费用在生育保险或居民医保报销基础上再予以补助。

具体做法

生育医疗目录范围内费用由保险报销和财政补助共同承担，个人无需自付。

（1）基本医保参保人均可享受待遇。

（2）生育并发症、合并症费用纳入保障范围。

（3）出院结算享受一站式服务，孕产妇在办理出院结算手续时，个人自付部分补助免申即享。

（4）省财政全额补助，各地市按要求实施。

定额包干模式：湖南岳阳做法

2025年，岳阳市作为湖南省试点城市，开展生育保险住院分娩费用定额包干支付的实践探索。

具体做法

（1）明确强化保障功能与提升基金效能双重改革目标。

（2）根据全市生育住院费用大数据，组织测算孕产妇生育临床路径目录内实际诊疗成本，合理核定支付标准。

（3）实施多项配套措施，包括动态调整支付标准，自主选择是否参与包干，高风险排除机制等。

报告还对三种模式在覆盖范围、保障内涵、参保产妇获得感、保险作用发挥和生育社会责任五个维度进行了比较。

进一步提高生育保险保障功能的建议

扩大住院分娩医疗费用“个人零自付”实施范围，全面减轻分娩费用负担。

建议在全国范围内开展政策范围内住院分娩医疗费用个人无负担的实践探索，将灵活就业人员纳入待遇享受范围，确保其享受与参保女职工同等的生育医疗待遇，全面减轻参保孕产妇生育医疗费用负担，助力生育友好型社会建设。

持续完善待遇保障范围，进一步拓展支付内涵。

当前生育医疗保障范围主要聚焦于产检、分娩等即时性医疗费用，建议逐步完善产后康复治疗等服务项目纳入保障范围，构建“孕期－分娩－产后”全周期保障体系。另外，虽然多数地区已将分娩镇痛纳入医保支付范围，但受麻醉医生、医疗服务能力的限制，部分地区分娩镇痛普及率不高。建议完善相关政策，促进服务可及。

选择适宜保障模式，兼顾基金使用效能。

强化政府责任，财政参与生育保障筹资。

生育行为具有极高的正外部性。在当前生育率持续走低，全社会共同建立生育支持政策体系、协力构建生育友好型社会的当下，建议政府承担应有责任，在提高生育医疗待遇、强化生育保障功能中亦有体现。同时将财政补出口形式调整为补入口，确保资金使用效率最大化。在财力可承受的地区，建议财政同步补助城乡居民医保，实现全人群分娩零自付。