治疗和预防流感，抗病毒药物怎么选？《柳叶刀》研究提供新证据！

流行性感冒（流感）传播性强，多呈季节性发病，入秋后，我国流感病例有增加趋势，多地医院表示流感就诊迎来一波小高峰。8月，《柳叶刀》连发两篇关于流感抗病毒药物的大型系统性评价和Meta分析，为抗病毒药物治疗重症流感和流感暴露后的预防作用提供证据。结合现有指南和研究，流感应如何治疗？特殊人群罹患流感后如何选择抗病毒药？请看下文分析~

流感有一定自限性，通常情况下，仅4%~8%的成人流感病例需要入院治疗^[1]。不同的是，幼儿、老年人、孕妇等特殊人群，感染流感病毒后出现肺炎等并发症的风险更高，其入院率高于健康成人群体。

早期给予流感患者有效的抗病毒治疗，可降低肺炎等并发症发生率、缩短治疗时间。据世界卫生组织（WHO）发布的流感管理指南^[2]，神经氨酸酶抑制剂（NAI）是主要的抗病毒药物，其对甲型、乙型、人畜共患流感均有抑制作用，常用药物包括奥司他韦、扎那米韦、拉尼米韦、帕拉米韦和巴洛沙韦。

奥司他韦适用于1岁及以上儿童及成人甲型、乙型流感的抗病毒治疗。奥司他韦可使流感病程缩短30%^[3]，改善患者临床症状。治疗成人流感，推荐奥司他韦75mg bid，疗程5d。对于儿童流感，需依据患儿体重调整奥司他韦用量。

扎那米韦适用于7岁及以上流感病例，推荐10mg bid，疗程5d；重症患者疗程可延长至10d^[4]。扎那米韦有致患者支气管痉挛的风险，不适用于合并哮喘的流感病例。

帕拉米韦需静脉给药，适用于无法口服NAI的流感病例，推荐0.3-0.6g qd ivgtt，疗程≥5d。

阿比多尔对甲型、乙型流感病毒有抑制作用，其用量为0.2g tid，疗程5d。WHO未批准阿比多尔用于流感病例，现阿比多尔主要在我国和俄罗斯销售，国内用药经验有限；使用阿比多尔的流感病例应受到密切监护。

玛巴洛沙韦是前体药物，在人体代谢为巴洛沙韦而发挥抗病毒作用；可用于早期治疗无并发症的青少年和成人流感病例。推荐用量为：体重40~79kg者，单次口服40mg；体重≥80kg，单次口服80mg。研究发现^[5]，巴洛沙韦和奥司他韦对改善流感的临床症状疗效相似，巴洛沙韦组的中位流感症状改善时间（TTIIS）为73.2h，95% CI 67.2-85.1；奥司他韦组为81.0h，95% CI 69.4-91.5。

法维拉韦可用于成人新型或再次流行的流感，法维拉韦有致畸作用，准备妊娠的妇女及孕妇禁用^[4]。

金刚烷胺可防治甲型流感病毒所致的呼吸道感染。对于成人甲型流感，推荐用量为0.2g qd或0.1g q12h。

既往研究认为，重症流感者在48h内服用奥司他韦，可有效缓解临床症状、缩短病程；无法耐受口服抗病毒者，可静脉使用帕拉米韦^[6]。但是，奥司他韦和帕拉米韦对重症流感的疗效和安全性尚缺乏系统性评价。

近期，《柳叶刀》杂志的一篇文章评价了奥司他韦、帕拉米韦等对重症流感的疗效和安全性^[7]。该研究表明，奥司他韦和帕拉米韦可能缩短重症流感的住院时间（证据确定性较低）；奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦对严重季节性或人畜共患流感病例入住ICU、影响死亡率等方面，仍存在高度不确定性；奥司他韦、帕拉米韦和扎那米韦相关药品不良事件未存在差异。

伴有肾功不全的流感患者，若选择奥司他韦或帕拉米韦抗病毒治疗，应据其内生肌酐清除率调整给药剂量。玛巴洛沙韦在重度肾功不全者无用药数据，故重度肾功不全者应避免使用本品。

奥司他韦是孕妇首选的抗流感病毒药物。帕拉米韦和玛巴洛沙韦在孕妇群体研究不充分，临床应慎用。法维拉韦有致畸作用，孕妇禁用。

接种疫苗是预防流感的重要措施。对未接种流感疫苗、且流感发病高风险者，预防使用抗病毒药物可降低流感发病率。奥司他韦的药品说明书有预防流感的治疗推荐，其他抗病毒药物能否用于流感预防？《柳叶刀》上一篇系统综述和荟萃分析^[8]可解答该问题。该项研究评价了不同抗病毒药物（扎那米韦、奥司他韦、拉尼米韦、巴洛沙韦，以及金刚烷胺、安慰剂）对流感预防的效果和安全性，其研究结果见图1。

图1 与安慰剂相比，给予不同抗病毒药物预防的效果和安全性汇总