为鼓励医疗机构收治疑难重症，积极支持有价值的新技术、新药耗使用，云南探索开展特例单议“双盲+线上”评审，破解线下评审专家难集中、病历难保管、评审效率低、公正受质疑等诸多困境。2025年前三季度，全省定点医疗机构共申请特例单议病例71205条，评审通过60226条，通过率84.58%，受到医院和专家好评。
在推行DRG付费初期，云南省的特例单评审主要依靠专家线下集中评审纸质病历的方式开展，需要医院特定时间报送病历和相关资料，需要受邀专家避开出诊时间向单位集中请假，存在组织繁琐、各方协调成本高的痛点。针对这些“痛点”，依托医保信息平台开展全流程线上评审。
一方面，积极推行结构化电子病历，病历通过数字化结构化后上传，不再需要医院线下报送纸质资料，解决好线上审阅问题。另一方面，点对点给专家授予特定时段的平台账号和评审功能，专家可充分利用闲隙时间开展评审，既不影响工作，又不用跑腿，还提高了效率。同时，从医院申报—医保初审—医院申诉——专家复（终）审，全流程通过线上开展，评审“背对背”，实现过程可追溯，结果可查看。
以往从各医院抽选的专家评审相对固定医院的病历，采取“每年抽一次，一次评全年”的“面对面”评审模式，专家容易受到诸多人情干扰，各组之间通过率也会出现较大差异等情况。为此，推行“专家盲抽”和“病历盲评”的“双盲”模式。“专家盲抽”就是专家抽选由每年一次变为每季一次，由抽取固定医院转变为抽取不同医院，由医院随意选派变为由医保先明确专业再重点选取，且各家医院明确的专业不尽相同，确保专家抽取的随机性和专业性。“病历盲评”就是将病历推送专家时由系统盲推，屏蔽医院名称、编码等识别性字段，同时设置“本院病历不推送本院专家”规则，确保病历推送的随机性和回避性原则，专家仅能看到病例数据和脱敏后的医疗文书，保障专家始终专注于病历本身。“双盲”评审的推行，排除了外界对专家的干扰，杜绝了医院找专家“说情”的情况，大大提升了评审的权威性。
针对前期评审中发现的不同专家对规则的理解存在差异，创新药、创新技术认定缺少标，导致相同病例评审结果不同的问题，制定印发《云南省按病组和病种分值付费特例单议工作规则》，对特例单议申报、组织、评审等流程进行规范，并基于医保信息平台搭建标准化的申请和评审界面，系统内置逻辑规则，对申报内容进行自动校验，如主要诊断与主要手术操作是否匹配，强制要求填写关键论证理由，提高申报病例病案标准化水平。将近年来积累的典型案例、评审要点梳理成册，印发全省医保经办和各级医疗机构，并以此开展评前培训，为专家评审提供统一标尺和灵活把握的尺度。同时为提高特例单议评审的规范性，会同省级卫生健康、药品监管等部门及部分医疗机构开展深入讨论，研究拟定了符合本省实际、紧贴临床的评审标准，为全省提供基准参考。
来源 | 国家医保局
编辑 | 符媚茹 徐冰冰 张雯卿
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