医嘱是医生根据患者病情和治疗需要，为达到诊治目的而制定的关于诊断、治疗和护理的书面指示。它是医疗工作中必不可少的一部分，是医护人员对患者进行诊疗的重要依据。
长期医嘱是指医生开始医嘱时起，有效时间超过24小时，可连续遵循，直至医生注明停止时间后才失效的医嘱。这类医嘱通常涉及患者的日常护理、饮食、药物治疗等长期性、持续性的医疗措施。
临时医嘱是指一次完成的医嘱，主要用于诊断性的一次检查、处置或临时用药，其有效时间在24小时以内。这类医嘱通常针对患者的紧急情况或临时需求而制定。
在医嘱下达不当，往往会导致医保违规行为，今天小编就为你盘点因为医嘱导致的医保违规行为：
涉及医嘱的医保违规行为
医嘱失真——虚构医药服务
例：1.药品、诊疗项目医嘱执行单中执行数量，或实际使用数量少于执行数量。
2.吸氧、心电监护、血氧饱和度监测时间执行时间大于医嘱时间，或少于计费数量；护理费用涉及天数大于住院天数。
以上行为没有实际为患者提供真实的医药服务，通过伪造执行记录，收取相关费用，属于骗取医保基金的行为。
医嘱遗漏却多收费——违规收费
例：血糖监测收费与医嘱、记录不一致，收费次数多于医嘱次数，或者是有收费，但无医嘱记录。
医嘱执行不到位——违规收费
例：医嘱为必要时吸氧，医嘱执行及收费按持续24小时给氧。
医嘱错误下达——超医保限定范围支付
例1：某患者因上呼吸道感染去某定点医院就诊，医生开具注射用亚胺培南西司他丁钠并纳入医保结算。
——按照《浙江省药品目录》规定，注射用亚胺培南西司他丁钠限多重耐药的重症感染的患者使用。该患者无耐药史，医院对其开具注射用亚胺培南西司他丁钠属于超医保限定支付。
例2：医生对非心衰、心梗和冠心病患者下医嘱，开展【B 型纳尿肽定量测定（BNP)】并纳入医保结算。
——《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》规定该项目限心衰、心梗和冠心病病人。
医嘱错误下达——重复收费
开展心电监测时，又开展动态血压监测。收取“心电监测”费用的同时，又收取“动态血压监测”费用。按照医疗服务项目规定，心电监测含无创血压监测。
医院的计费归属是医嘱执行科室，但是常常会出现开单科室与执行科室重复计费的现象。
医嘱下达导致医保违规的原因
1.医疗服务项目内涵理解不到位，以及《医保目录》中的药品限定支付范围了解不够透彻，在下达医嘱时违反相关规则；
2.主观存在骗保意图，通过虚开医嘱虚构医疗服务达到骗保的目的；
3.客观存在医嘱执行不到位或者遗漏的情况，例如短期医嘱执行为长期医嘱，一次医嘱却收费三次的情况。
医嘱审核规则前置，规避风险
目前电子医嘱已经在大多数医院实现，因此医保经办部门大数据智能化检查手段的不断加强的背景下，医疗机构对医嘱下达时进行规则前置，可以很有效地避免医嘱执行导致的违规：
通过梳理，对审核规则进行分类，主要分为四大板块：
（一）
报销规则：
1.限儿童
2.重复用药
3.重复收费
4.超限定疗程
5.超限定价格
6.限定性别审核
7.阶梯用药审核
8.限定医院类型级别
9.违反限定适应症(条件)用药
10.频繁取药
11.超限定频次
12.中药引片超量
13.中药饮片审核
14.项目依存关系检查
某些限定支付用药系统自动设置选择：如某些中药饮片全自费设置、工伤限工伤待遇类型、限门诊的住院只能选择自费、限儿童用药年龄大于18岁设置自费、限抢救必须有抢救收费项目等。
规则举例：
规则一：中成药“**注射液”，该药品限“限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性发作证据的重症抢救患者”，如果本院为二级以下，因设定“禁止使用”，并进行提醒。
规则二：如"重症监护"收费项目产生时，"护理（20元/日）、一般专项护理、吸痰护理"等项目不可选取，避免重复收费
（二）
临床规范：
1.用药安全审核
2.超适应症用药
3.超适应症诊疗项目
4.非常规诊疗项目
5.非常规诊疗用药
6.超临床常规治疗频次
规则举例：
抗菌药物“美罗培南”，其医保限定支付范围为“多重耐药的重症感染”，当选择该药品却无耐药指标时，该药无法选取。
（三）
医疗行为规则：
1.不合理入院
2.不合理转院
3.无手续转院
4.不合理出院
5.住院费用异常
6.住院天数异常
7.门诊频次异常
8.诊断合理性审核
9.单张门诊单据药品种类异常
规则举例：
同一患者在同一科室因同种疾病再次入院，小于等于7天，则视为分解入院，该患者则存在医保违规风险。
（四）
定制规则：
1.恶性肿瘤项目检查
2.居民生育检查
3.白内障项目检查
4.出院带检治审核
5.PCI手术检查
6.肾移植手术检查
7.心血管病专科检查
8.骨科特定手术执行检查
9.生育保险待遇申报异常
10.生育保险手术报销审核
11.妊娠期住院审核
12.剖宫产待遇审核
规则举例：
肿瘤系列检查属于特殊检查，不属于一般性检查，是需要根据患者的实际临床症状、现病史、既往史等情况而决定是否去做。当医师出具相关检查时，应在页面予以提醒。
医保违规往往发生在对政策及相关文件理解不明确的情况之下，在不知不觉之中就发生了医保违规行为。而目前许多医疗机构仅仅是针对药品超限支付或超说明使用进行智能化提示，在费用以及诊疗合规性上缺乏相关提醒。医保管理部门应当定时对院内的违规行为进行梳理，排除医保违规风险点，及时更新医保政策规则，利用智能化审核，智能化拦截等多种信息化手段对医保风险进行事前控制及预处理。
文章参考 | 如何利用智能审核规则，规避医保违规风险
来源 | 医有数
编辑 | 符媚茹 高鹏飞
