在推进医疗服务价格改革的征途上，很多医保工作者与医疗机构工作人员穿梭在政策落实与实践探索的前沿，积累了大量实战经验。本篇聚焦于省市医保部门应如何分配调价总量？
省级医保部门应关联地区发展，坚持动态调整机制的主体和优先地位，明确结构调整原则，适度扩展总量。
省级医保部门的调价总量应为全省（自治区、直辖市）符合启动条件地区的调价总量之和，涵盖此次调价周期内计划进行的通用型项目、复杂型项目、专项任务等各种类型的医疗服务价格调整。在调价总量的具体分配上，省级医保部门应从以下四个方面统筹考虑。
一是关联地区发展。对于医药总费用增速控制较好、医保基金承受能力较强的地区，可以给予充分调价空间，助力这些地区在优化医疗服务上实现更大突破；对于医药总费用增速控制不够理想、基金承受能力较弱的地区，应从严控制调价总量，督促其完善费用管理体系。
二是优先主体工作。应坚持动态调整机制的主体和优先地位，从严控制专项调整。可在年度调价总量中预留一定比例，用于容纳本年度新增的医疗服务价格项目。若通用型和复杂型项目同时触发启动条件，应在保持两类项目调整总量分配相对平衡的基础上，适度向复杂型项目倾斜，推动医疗服务技术的创新与升级。
三是明确结构调整。分配调价总量时应重点扶持医疗供给不足、历史价格偏低的薄弱学科项目，支持基层医疗机构和中医等特色医疗服务发展，优先调整纳入重点扶持学科的项目，以此推动医疗服务体系的均衡发展。
四是适度扩展总量。若在当前调价周期内，通用型项目和复杂型项目的调价额度已经用尽，但因重大专项任务、新增项目或其他特殊情况确需增加调价总量，可审慎从下一年度的调价总量中预支。此外，同一调价周期内，公立医疗机构主动降低偏高医疗服务价格所节省的金额，可纳入调价总量，借此增强调价工作的灵活性与应变能力，以更好地适应不断变化的医疗服务市场环境。
需要强调的是，在调价过程中，省级医保部门还需建立动态评估机制，定期收集各地调价效果反馈，根据实际情况灵活调整策略，确保调价政策行之有效。
市级医保部门应树立全周期总量调控的先进理念，既要合理设定年度调价基准值，也要设置一定时期调价总量上限，避免短期目标导向而导致总量分配失衡，并根据医疗机构的等级和类型实行差异化调价。
市级医保部门在持续深化医疗保障体系改革的进程中，优化调价总量分配机制是其中至关重要的一环。需紧密贴合地方实际，系统且全面地考量医疗机构发展、医保基金运行以及患者可承受能力这三方面的关键要素。
一是遵循科学原则，筑牢调价根基。医疗服务价格调整旨在全面提升医疗服务的品质，推动医疗资源的合理配置，营造公平且可及的医疗服务环境。因此，市级医保部门必须严格遵循“总量控制、结构调整、有升有降、动态调整” 的原则，既要降低部分大型设备检查项目的费用，也要适度提高手术治疗等体现医务人员专业技术价值的服务价格。
二是构建科学模型，优化资源配置。在规划调价总量时，有的城市曾出现仅关注当年总量测算、指标缺乏上限管控、分配比例模糊等问题。为打破这一困局，市级医保部门应树立全周期总量调控的先进理念，强化“三重设置”。
科学设定一定时期内的调价总量上限，能有效防止因过度追求短期目标而造成的资源分配失衡。合理确定每年的调价总量基准值，确保调价工作稳步推进，契合“稳中求进”的总体要求。在设置通用型和复杂型项目调价总量占比时，需充分考虑不同项目的特性，并结合当地实际情况。初期可将通用型项目和复杂型项目的占比分别设定为30%和40%，此后逐年降低通用型项目占比（例如每年总量占比降低5%），推动资源向技术含量更高的复杂型项目倾斜。此外，还应预留30%左右的年度总量弹性空间，用于应对新增医疗服务项目、区域医疗中心专项调整的需求。
三是实施分类调价，强化效果评估。市级医保部门应依据医疗机构的等级和类型实施差异化调价策略，保障不同层级和类型的医疗机构都能得到合理的价格调整。对于基层医疗机构，适当提高基本医疗服务价格，增强其服务能力；对于大型专科医院，可针对特色专科服务进行精准调价。
此外，针对不同类别的医疗服务，需进一步细化分类标准，让调价充分反映不同服务的成本差异。在调价实施后，医保部门需建立常态化的效果评估机制，通过大数据分析、患者满意度调查等方式，广泛收集各方反馈。对反馈信息进行综合分析，及时发现问题并调整策略，确保调价工作达到预期目标。（ZGYB-2025.04）
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 何作为
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