6月27日，《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称草案）公布，向社会公开征求意见，这是第一部专门关于医疗保障发展的基础性法律，贯彻落实宪法赋予公民的社会保障权有关精神，为促进医疗保障高质量发展持续、健康、高质量发展提供基本法律依据。
草案共7章50条，系统规定医疗保障体系框架、加强医疗保障基金运行管理、优化医疗保障服务、强化监督管理，助力依法健全全民基本医保制度，有效保障参保人合法权益，打牢人民群众病有所医制度基础。
一、规定医疗保障体系框架
草案设专章系统规定了医疗保障体系框架，对较为成熟定型的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险和生育保险，明确了参保范围、筹资方式和待遇保障等，这有助于实现医疗保障资源的优化配置，提高整体保障水平。
一是鼓励灵活就业人员参加职工基本医疗保险。对灵活就业人员的参保纳入职工医保管理范畴，值得注意的是，对灵活就业人员参加职工医保是鼓励而非强制。
二是落实国家鼓励生育政策，逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围。《草案》第十三条规定，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，逐步将参加职工基本医疗保险的灵活就业人员纳入生育保险参保范围。明确了对灵活就业人员参加职工医保的激励措施。同时，第十四条规定，生育保险参保人员按照国家规定享受生育医疗费用和生育津贴待遇，其未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从职工基本医疗保险基金中支付。
三是暂未把长期护理保险制度纳入立法。这与目前长期护理保险制度处于试点之中，离通过制定法律落实该制度还有一定距离。下一步，需要做的是及时总结各试点地区的经验，出台国家层级的指导意见，为下一步立法提供实践经验。此外，商业健康保险、与医疗保障有关的慈善捐赠、医疗互助等不在医疗保障法做专门规定，依照《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国慈善法》等法律、法规规定执行。
二、强化医保基金风险管理
为确保医疗保障基金安全平稳运行，草案规定医疗保障基金执行国家统一的财务和会计制度，专款专用，任何单位和个人不得隐匿、转移、侵占、挪用。基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理；明确制定基本医疗保险基金支付范围的原则要求，立足基金承受能力，满足参保人员合理医疗需求；规范定点医药机构和参保人员的医疗保障基金使用行为。
一是规定了医疗救助基金来源及管理。草案第十九条规定，医疗救助基金通过财政预算、社会捐赠等多渠道筹集，实行专项管理、专账核算，纳入社会保障基金财政专户管理。医疗救助补助资金由县级以上地方人民政府根据经济社会发展水平和财力状况，合理安排。
二是强化基本医疗保险基金预算编制及管理。草案第二十条规定基本医疗保险基金预算应当按照收支平衡的原则编制。基本医疗保险基金管理遵循以收定支、收支平衡的原则，确保基金稳定、可持续运行。财政部门会同医疗保障行政部门加强基本医疗保险基金预算执行监督，强化预算绩效管理。
三是明确规定国家推进基本医疗保险省级统筹。草案第二十条规定，国家推进基本医疗保险省级统筹。相比《社会保险法》第六十四条规定“逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定”，更坚定明确省级统筹是医疗保障事业发展的必然趋势。推行省级统筹，将进一步提高医保基金共济能力和抗风险能力，助于促进不同区域间的政策统一和保障待遇的均衡，平衡区域间的差距和差异等。
四是规范基金管理，确保基金稳定、可持续运行。要求统筹地区人民政府建立基本医疗保险基金运行风险管控应对机制，加强基金精算分析，构建中长期收支平衡机制，保障基本医疗保险基金按照规定支付。在基本医疗保险基金出现支付困难时，应当及时按照规定调整筹资或者待遇政策。这有助于确保医保基金的安全和可持续运行，避免因基金管理不善导致的支付风险。
三、推进医保、医疗、医药联动改革
2025年政府工作报告对“三医”协同发展与治理进行了具体部署，为进一步深化医药卫生体制改革、实现健康中国的战略目标打下了坚实基础。草案落实政府工作报告有关精神，在推进医保治理现代化，坚持系统集成、协同高效，系统推进医保、医疗、医药联动改革方面作了有关规定：
一是加强政府对医疗保障工作的领导。草案第五条规定了县级以上人民政府加强对医疗保障工作的领导，统筹协调，研究解决医疗保障工作中的重大问题，这为推进医保、医疗、医药联动改革奠定了基础。
二是基金支付与医疗、医药融合。草案明确基本医疗保险支付范围与基金承受能力、参保人合理医疗需求、药品、医疗器械合理使用和医药服务质量提升等方面的衔接配合。
三是待遇标准与分级诊疗挂钩。目前我国医疗服务体系存在优质医疗资源向上集中、基层医疗卫生服务能力薄弱的情况。2025年政府工作报告提出要促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局，实施医疗卫生强基工程。草案明确规定基本医疗保险待遇标准应当有利于分级诊疗体系的发展，也就是说基金支付与分级诊疗制度相衔接机制，引导参保人员在基层医疗机构诊治常见病、慢性病。
四是支付改革的循证医学和经济性评价。对纳入支付范围的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目等目录组织开展循证医学和经济性评价。评价时，应当听取国务院卫生健康、中医药、药品监督管理等部门的意见。评价结果应当作为调整基本医疗保险基金支付范围的依据。
五是紧急时可以调整基本医疗保险基金支付范围。草案规定，发生重大传染病疫情等紧急情况时，国家有关部门履行规定程序，可以提出对基本医疗保险基金支付范围的临时调整方案，报国务院批准后实施。
四、优化医疗保障服务
在优化医疗保障服务方面，重点规定了四个方面：
一是国家建立健全医疗保障公共服务体系，规范统一医疗保障公共服务事项清单，实现医疗保障公共服务城乡全覆盖。
二是建立健全基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助等相衔接的医药费用直接结算机制，完善异地就医医药费用直接结算制度，提升结算效率。
三是参保人员在定点医药机构发生的医药费用中应当由医疗保障基金支付的部分，医疗保障经办机构审核后应当按照协议约定及时足额与定点医药机构或者药品耗材企业直接结算并拨付。
四是注重保障医保数据安全。草案第三十条规定，医疗保障行政部门通过医疗保障信息平台实现数据有效有序共享、运用，规范数据管理和应用权限，保护个人信息、数据和网络安全。
五、强化医疗保障基金收支管理监督
一是规定建立人大监督、部门监管、社会监督相结合的监督体系，畅通举报投诉渠道；对基金使用实施动态智能监控，提高监督效能；综合运用罚款、暂停涉及基金使用的医药服务、暂停医药费用联网结算、解除服务协议等多种措施，加大对违法行为的惩戒力度。
二是行政执法手段得以加强。监督检查措施明确了对可能被转移、隐匿、灭失的资料等予以查封、扣押。查封、扣押属于行政强制措施，明确了医保执法时可以采取的行政强制措施由封存扩大到查封、扣押。查封、扣押有关程序应遵循《行政强制法》有关规定。
三是明确定点医药机构要遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。2025年是药品追溯码全面落地的关键年，随着国家医保信息平台的完善，药品追溯码将向“全链条、全场景、全量采集”方向深化。草案明确定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医、购药管理规定，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，遵守药品、医疗器械信息化追溯制度。
总体来看，医疗保障法立法坚持以人民为中心，增进民生福祉，同时尽力而为、量力而行，坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应；坚持改革和法治相统一，将成熟定型的改革成果明确为法律制度，对还需进一步改革的事项作出原则规定，留出改革探索空间。
作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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