对于各行各业来说，资金的结算回笼当然是越快越好，医药领域也不例外。但长期以来，“回款慢”恰恰是医药领域的老大难问题。以前也有先拨付后清算的实践，但一般是事后结算，按月度或按季度结算、年底进行清算。在这种情况下，有些医院可能要垫付很多资金，可能就会进一步欠医药企业的钱。由此，形成医保、医院、企业之间大量的“三角债”。
即时结算赋能三医之
“与预付金双重BUFF释放医疗机构运营活力”
由于医保基金对医疗机构结算采用“后付制”，参保患者出院时只缴纳个人自付费用，医保报销部分需要当月进行逐笔汇总，于次月向医保经办机构申请支付；医保经办机构受理后，在30个工作日内完成审核、拨付等流程。这种基金拨付方式存在滞后性，一笔医保应付费用，自患者出院后一般需要40天到60天才能到医院账户上。如果遇到需要沟通复议的情况，则需要更长的结算时间，垫资压力给到医疗机构。
为健全与“1+3+N”多层次医疗保障体系相适应的医保科学结算体系，进一步优化医保基金支付方式和结算政策，今年，我国全面推进基本医保基金即时结算改革，缓解医药机构的资金周转压力，支持医疗机构和医药行业高质量发展。
1月16日，国家医保局发布《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确2025年，全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
根据工作安排，17个省份的76个统筹地区作为基本医保基金即时结算的试点城市，1-5月实施试点，下个月总结评估，并出台《基本医保基金即时结算经办规程》，而后立即在7-12月全面启动，2026年底前全部实现即时结算，不可谓不迅速。
根据国家医保局消息，2025年第一季度，医保基金即时结算已覆盖超24万家定点医药机构，拨付金额1657亿元。其中，定点医疗机构10.47万家，拨付金额1574亿元；定点药店14.2万家，拨付金额83亿元。从地方实践来看，多地医保结算在不断提速，有效破解医药行业资金流转不畅问题，有力推动了医药行业健康可持续发展。例如，安徽省在全国率先实现全省即时结算，医保基金拨付时限压缩至1个工作日左右；江苏省首批开展“即时结算”试点工作的城市盐城，在不到一个月时间内，已实现了医保部门与医疗机构之间“即时结算”；福建省结合厦门市试点经验，进一步压缩拨付时限，在“月结算、年清算”的基础上增加日申报日拨付服务；河北省在3月17日打响了省内即时结算“第一枪”，3月25日所有统筹区全面实现即时结算。
医保部门不仅快速推行即时结算，还坚持基金预付和即时结算相结合，既通过基金预付增加医药机构现金总量，也通过即时结算加快医药机构现金流速。2024年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅联合印发通知，从国家层面统一了预付金的政策内容和拨付条件，规范了预付金拨付流程管理、会计核算和基金监督。近日，贵州省医保局联合省财政厅印发了《贵州省医疗保险基金预付管理办法（试行）》，单家定点医疗机构拨付的预付金规模原则上为该医疗机构上年度总结算费用的月均数1个月左右。
各地协同推进即时结算和基金预付，2024年全国72%的统筹地区安排预付金943亿元，2025年第一季度已预付基本医保基金723亿元，助力公立医院轻装上阵。预付金和即时结算二者结合，向定点医药机构持续注入流动资金，缓解垫付资金压力，进一步赋能医疗卫生事业和医药产业高质量发展，实现“快给钱、快赋能”。
同时，预交金改革也在加速落地。根据国家卫健委、财政部和国家医保局等六部门联合发布的《关于规范公立医疗机构预交金管理工作的通知》，自3月31日起，公立医疗机构要全面停止收取门诊预交金，2025年12月31日前完成存量门诊预交金的资金清算、退款。通知同时明确，降低住院预交金额度。预交金改革已有十多年，笔者认为，之所以今年出台重磅文件、加速改革落地，是建立在医疗机构优化运营管理效率和财务管理水平之上，建立在医保基金预付制度上，更建立在医保基金即时结算制度之上。
直接结算赋能三医之
“重塑医药产业资金生态”
与医保对医疗机构回款时间比起来，医疗机构给药品耗材供货企业的货款回款时间则更让人诧异，通常在半年左右。根据商务部市场运行和消费促进司2024年11月发布的《2023年药品流通行业运行统计分析报告》，药品批发企业应收账款调查数据显示，2023年对医疗机构应收账款回款天数平均152天，2019-2023年平均149.6天，5年间，医疗机构拖欠药品批发企业货款问题未得到丝毫改善。
除了回款时间，拖欠货款金额也数目不菲。2023年，一桩药企状告公立医院拖欠账款3亿元的案件引起媒体广泛关注，再次印证了医疗机构对医药企业回款问题积弊已久。对于一些中小型药企来说，面临着更大的资金链紧张甚至断裂的风险。
其实，早在2015年，国务院办公厅就印发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》（国办发〔2015〕7号），明确要求“规范药品货款支付”“从交货验收合格到付款不得超过30天”。福建省先行先试，于2017年设立了医疗保障电子结算中心，逐步建立了药械货款统一结算制度，明确将医保定点公立医疗机构通过省级平台采购的药品及医用耗材集中带量采购中选品种的货款纳入医保统一结算范围。
2019年1月1日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（国办发〔2019〕2号）提到，“严查医疗机构不按时结算药款问题。医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算。”《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18 号）也谈及，“鼓励医保经办机构与企业直接结算或预付药款”。
2020年2月，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5 号），文件提出“推进医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制”。
2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，明确在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。“推进医保基金与企业直接结算。”
由上述国家级部门发布的政策文件，成为随后两年多，数个省级行政单位出台相关政策的上层政策依据。医保基金与企业直接结算医药货款的策略在全国铺开推广，推进省份的医药企业回款周期从平均6个月、甚至1年，减少到30天左右。
此外，结算范围也在不断扩大。例如，江西省实现医保基金直接结算政策对集采药品耗材、国谈药的全覆盖；海南省将全省定点医疗机构集中采购的药品、医用耗材和创新药械纳入医保基金直接结算范围，并进一步将范围扩大至定点公立医院采购的所有药品和医药耗材。
通过直接结算，不仅提高了医药采购资金使用效率和透明度，还降低了药企的资金成本。以海南省为例，2023年海南省平台总采购金额610633万元，按照利率3.5%进行测算，预计实施直接结算后一年能节约利息成本21375万元，大幅提高医保基金使用效率，促进医药行业健康发展。
回顾全国推进直接结算的时间表——“要积极推进医保与医药企业直接结算，2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算，2026年全国全面实现集采药品耗材、国谈药的直接结算”。目前多地已积累丰富的实践经验，致力于推动医药行业资金良性循环、改善医药行业生态。
医保基金新型结算方式
是一场医保部门的 “自我革命”
医保结算方式的革新，不仅是工作流程层面的优化，更是一场医保部门“刀刃向内”的自我革命。在医保基金结余增速放缓的背景下，医保部门仍坚持推进即时结算、预付金制度和扩大直接结算覆盖范围，赋能“三医”。这一改革的核心，是医保从传统的“管理者”向“赋能者”转型，通过机制创新提升基金使用效率，同时以透明化监管引导各方合理使用医保资源。
首先，这是一场打破利益藩篱的“透明化革命”。 过去，医保基金的分配与使用往往存在信息不对称，医疗机构、药企和患者难以形成协同效应。如今，多地医保部门定向公布结余数据、基金拨付进度等关键信息，如合肥市医保局定期向医疗机构推送基金使用分析报告，帮助其优化诊疗行为。这种透明化举措，既增强了各方对医保政策的合理预期，也倒逼医疗机构主动控费、精准用药，避免基金浪费。
更重要的是，这是一场“紧平衡”下的效率革命。 随着人口老龄化加剧，医保基金支出压力持续增大，尤其是居民医保基金池。但医保部门并未因结余紧张而收缩保障范围，而是通过优化结算方式提高资金周转效率——预付金缓解医院垫资压力，直接结算加速药企回款，即时结算减少医院垫付。这种“紧日子里的智慧”，既确保了基金可持续性，又放大了有限资金的保障效能。
最后，改革也呼吁各方共同守护医保基金。医保部门以透明化和高效结算赋能行业的同时，也需医疗机构、药企和患者形成共识——医保报销范围不应无序扩大，并且骗保套保等行为必须遏制。只有各方协同，才能让这场自我革命真正实现“医保基金用在刀刃上”的目标，最终构建一个更公平、更可持续的医疗保障体系。
结语：医保即时结算与直接结算的“双轮驱动”，正在彻底打破医疗行业长期存在的“三角债”困局，开创“三医协同治理和发展”新格局。这一改革通过缩短支付链条、优化资金周转，实现了从“被动购买”到“主动赋能”的转变。 “医保-医疗-医药”的良性循环不仅重塑了行业生态，更让有限的医保基金释放出最大保障效能，最终惠民利企，为中国式现代化医疗保障体系建设注入持久动力。
来源 | 中国医疗保险 舒笙
编辑 | 崔秀娟 何作为
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