明明享受基本医保待遇，去医院就医买药，费用也超过了政策规定的起付线，但是总感觉统筹报销金额很少？跟医保政策说的报销比例不一样是咋回事？
小保身边也有朋友来咨询这个问题。本期我们就来说道说道，这究竟是咋回事。
首先，小保们先要确保自己满足了：1、医保政策参保；2、到医保定点医疗机构、定点药店就医购药，这两个条件。
其次，我们再来展开讲讲，医保报销里的“两条线”。
起付线
起付线是医保开始报销的最低费用门槛，只有医疗费用超过这个金额，医保才会按比例报销。
封顶线
封顶线是医保基金在一个年度内对参保人支付的最高限额。当参保人在一年内的医疗费用报销累计达到封顶线后，超出部分就不能再通过基本医保报销了。
基本医疗保险是有医保目录的，在医保目录内的费用才能按规定报销。
举个例子：假如小王住院时使用的药品都是药品目录外的，那么这部分费用就是无法报销的，只能完全自费。就不能简单地拿住院医疗总费用减去起付线再乘以报销比例。
接着来看报销比例，具体情况还需具体分析。有网友问，为什么我在社区买药比大医院便宜呢？是不是医院价格搞错了哟？同样的药为什么其他人花的钱还少一些？
报销比例并不是每个人都是一样的，主要和以下几种因素有关：
01 参保地区
不同的统筹地区，医保报销待遇不同。
02 参保类型差异
职工医保面向在职职工及灵活就业人员，由单位和个人每月共同缴费。居民医保针对非从业居民，每年交一次费用。因为缴费方式不一致，缴费额度不同，医保额度也不同。
03 医院等级影响
为鼓励分级诊疗，等级越高的医院报销比例越低，社区医院报销比例最高。以上海市为例：
上海2025年居民医保住院和门急诊医保报销比例按现行政策执行。居民医保参保人员的基本医保待遇标准见下表（可点击放大查看）：
图源：上海医保
最后提醒大家，除了医保目录这个因素外以下这些情况，也是不纳入医保报销的。
基本医疗保险主要保障参保人员疾病治疗费用，按照社会保险法和国家医保待遇清单制度规定，医保基金不予支付的范围包括以下情形：
1.应当从工伤保险基金中支付的；
2.应当由第三人负担的；
3.应当由公共卫生负担的；
4.在境外就医的；
5.体育健身、养生保健消费、健康体检；
6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。如肿瘤的人群筛查属于公共卫生范畴，应通过公共卫生服务等渠道予以解决，所以肿瘤筛查费用医保基金不予支付。
好啦，本期讲堂就到这里了。
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来源 | 杨浦医保
编辑 | 刘莹 张雯卿
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