医保基金监督员，来自群众为参保人代言

“这是我成为医保基金监督员后参加的省里第三个大会。医保基金是咱们人民群众的‘保命钱’，每个人都有义务去守护基金安全，让每一笔钱都用在‘刀刃上’，真正做到合理合规。”作为全省第二期医保基金社会监督员，韦茂国在2024年1月1日正式上任后，便多次参与了基金监管相关的会议活动。“毫无疑问，医保是医改的‘重头戏’。我对医保、医疗、医药很有感情，所以对医保的工作也是特别积极！”

仔细算来，今年62岁的韦茂国已经为国家的医疗健康事业奋斗了40余年。1983年大学毕业的他被分配到了原海南行政区卫生局工作，从此便开始了自己与医疗卫生行业的不解之缘。1997年，他调去海南省药物研究所，后又在省健康教育研究所、省疾控中心、原儋州市卫生局、原省医改办担任重要工作。

说起来，韦茂国与医保也有过不少交集。2018年，他曾在海南省医保局前期筹备组办公室工作。虽然最后还是留在了卫生系统，但他一直关注着国家和省级的各类医保改革动向。

2023年10月，刚从一线退休不到一年的他在海南省医保局微信公众号上看到选聘全省第二期医保基金社会监督员的公告，便毫不犹豫地报了名：“2021年招募第一期监督员时我的工作比较多，就没行动。现在退休有时间了，肯定是要积极参与，续上这段缘分的嘛。”

在经过单位推荐与个人自荐、资格审核、专题会研究、名单公示等程序后，2023年12月22日，韦茂国与其他100余名同志被正式聘任为海南省第二期医疗保障基金社会监督员。

拿到聘任证书后，韦茂国不仅先后参加了省医疗保障工作会、省医保基金违法违规问题专项整治会，还在5月13日参加了省医保局基金监管处组织的一场针对某民营医疗机构的飞行检查。

“在这个行业干了40年，大家都很熟了，每次开会参加活动，很多人看到我都笑，说都退休了还这么忙来忙去。我确实是个闲不住的人。”

在卫生系统多岗位锻炼的经历，让他在参与基金监管工作时有着很多不一样的思路。以这次针对民营医疗机构的飞行检查为例，曾经分管过卫生监督工作的韦茂国对第三方检查机构建议，应首先查一查这家医疗机构的资质是否合规。

没想到，这一查还真的发现了问题。

根据医疗机构的有关管理办法，变更院长须办理相关变更手续，然而这家医疗机构在变更院长时并没有及时到卫生健康部门去办理这些手续，属于违规操作。

“检查的时候，我们既要盯住医保基金的使用是否规范，也要关注医疗机构的各类行为是否依法依规。”韦茂国对“中国医疗保险”分享着自己第一次参加医保基金飞行检查的检查思路。

临床检查频次也是他的关注重点。“这家医院在2023年治疗了200多位患者，但检查却做了2万多人次。这里面有没有水分？我觉得也可以抽查随访一下。”韦茂国对检查组建议，虽然按规定每位患者一个月可以做13次检查，还是可以把所有做满13次检查的患者名单调出来，通过打电话了解情况是否属实等多种手段，来确认医疗机构是否存在虚列检查项目套取医保基金的行为。

在他看来，医保基金飞行检查可以有效引导并敦促各级各类医疗机构和定点零售药店不断加强内部管理。“基金监管的目的不是去处罚谁、罚多少款，而是要让医疗机构真正理解政策、吃透政策，主动适应医保改革。”

同样闲不住的，还有安徽省阜阳市城市管理行政执法局环卫管理处退休职工徐永涛。2003年，他荣获全国“五一”劳动奖章，2005年，他又被评为全国劳动模范。

“我没有其他的爱好，就是热心于各项公益事业。党和国家给了我这么高的荣誉，我一定要把自己所有的余热都回馈给社会。”徐永涛告诉“中国医疗保险”，除了阜阳市医疗保障社会义务监督员这个身份，他还参与了全市多家单位的公益活动，例如报名成为市人民法院的陪审员、担任人民检察院的监督员等等。“虽然年龄大了，但在不断的学习过程中，我本人也是十分受益。”

今年已经74岁的徐永涛是在报纸上看到的阜阳市医保局招募义务监督员的消息。平时很少上网，又怕错过此类消息的他曾对家人提出了这样的要求——只要听到、看到有单位招募志愿者的消息，必须第一时间告诉他。

“我在清洁卫生站干了几十年，什么都经历过，真的是既不怕脏也不怕累。忙一辈子早都习惯了，真闲下来就很不得劲。退休以后摆在我面前的新课题就是怎么继续为社会做贡献。”在徐永涛看来，医保基金和13亿多参保人息息相关，“老百姓的事，就是我的事，我肯定要报名当咱们医保局的这个义务监督员！”

2020年5月，为进一步加强全市医保监管工作，提高医保管理服务水平，充分发挥人民群众在医疗保障事业中的社会监督作用，阜阳市医保局印发了《阜阳市医疗保障社会义务监督员管理办法》，提出要形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局，共同规范医保领域行为，维护医保基金安全。

6月3日，阜阳市医保局发布了《关于公开招聘阜阳市医疗保障社会义务监督员的公告》，通过现场报名和电子邮件报名两种方式，面向全市公开择优招聘第一届市医疗保障社会义务监督员。

消息一经发布，立刻得到社会各界的广泛关注。经过资格审查、集中评选等环节，市医保局最终选聘了15人成为第一届阜阳市医疗保障社会义务监督员，他们中有人大代表、政协委员，也有全国劳模和新闻媒体从业者等。

“被聘为医保监督员，我深感责任重大。”为了做好监督工作，让国家的各项医保政策落到实处，已是古稀之年的徐永涛不仅积极认真地参加市医保局组织的各种培训活动，在不断自学各相关政策法规的同时，他还多次参加医保下基层宣传活动、大型义诊活动。“作为一名人民监督员，参与这些活动，我既能学到知识，也能更了解社情民意，一方面看国家的政策到底落实没有，另一方面也要收集广大参保人的声音，把老百姓反映的问题带给咱医保局。”

每一次参加市医保局组织的政策宣传和义诊活动，徐永涛都会带回来很多宣传材料。他把这些都当成教科书去认真学习研究。医保政策专业性较强，为了恶补知识，他还让自己的孩子专门上网收集了各类医保监管案例。

“医保基金该怎么用，政策性很强，遇到搞不懂的就要问、就要学。我现在学得还不够、理解还不深，所以要多看案例破解分析让自己赶紧提高。”在徐永涛看来，既然当上了监督员，为了更好地发挥作用，他必须想尽办法让自己快速提高。“替人民代言，这是非常光荣的事情。既然决定干，就必须要干好，更不能开会的时候别人讲啥都听不懂。自己得给自己一个考核，给参保人一个交代，可对？”

好学又不服输是徐永涛骨子里的特质。工作后参加成人高考、工作十余年后又自修成为高级经济师。有不少人问他，辛苦了一辈子，如今拿着不算低的退休金，为什么还要把自己搞得这么忙？

“做这些事我觉得心里踏实、舒服。”就算医保局没有组织活动，徐永涛每天也会走街串巷到诊所和挂着医保定点单位的药店转上一转，用他自己的话说是“没事就搁那观察一会儿”。

阜阳市医保局执法人员同社会监督员对定点零售药店开展日常监管。/阜阳市医保局

这一看就看出了不少名堂。

他发现，除了正常卖药，还有一些小药店会偷着卖保健品、日用品。“有些甚至都不藏着掖着，牙膏、洗衣粉、洗洁精这些就放在柜台上！原来我不懂，现在懂了看着心里可真气！医保基金是用来救命的，这些肯定不是咱医保该付的东西！”

于是，他把这些一手资料第一时间报告给了市医保局监管科。“定点零售药店必须成为重点监督对象！别看这些东西好像花的钱不多，要是家家都这么干，咱医保基金的安全可就有危险了！”徐永涛深知，作为一个年轻的机构，医保局的人手十分紧张，面对这么多定点医药机构，要想管理好，社会义务监督员必须要发挥作用，真正成为医疗保障的监督员、宣传员和战斗员！

2022年5月24日，一位安徽省医疗保障社会监督员在合肥市庐阳区大杨镇清源社区某定点零售药店查看药品销售情况。

2022年6月13日，来自银川科技学院党委宣传部的张弘德发布了一条这样的微博：“履行社会责任，积极做好监督。宁夏医保基金9名社会监督员今日上岗，共同守护好我们老百姓的‘看病钱’‘救命钱’！”

为完善医保基金社会监督制度，形成多方联动、社会参与、群策群力的医保基金监管新格局，2021年10月，宁夏医保局出台《宁夏回族自治区医疗保障基金社会监督员工作制度（试行）》。2022年3月，宁夏医保局正式面向全区公开选聘医保基金社会监督员，旨在实现政府监管和社会监督、舆论监督的良性互动，宣传医保基金监管政策，发现并反映欺诈骗保行为的举报投诉和线索，参与地市常规性检查、飞行检查等医保基金监督工作。

通过公开选聘和定向选聘两种方式，宁夏医保局于2022年4月30日最终确定了9名同志为宁夏医疗保障基金社会监督员。从人员构成上来看，宁夏首次选聘的医保基金社会监督员中既有人大代表、政协委员，也有教师、律师、企业员工。身为其中的一员，张弘德还在聘任仪式上作为代表发言。

“我是在微信朋友圈里看到有不少人都转发了这条招募信息，因为自己身兼的社会职务较多，对公益事业很感兴趣，就专门上网搜了一下医保基金监督员的主要职责。”别看年纪不大，但是在宁夏公益志愿者的圈子里，张弘德早就是个响当当的人物。这个1991年出生的小伙儿已有16个年头的志愿者经历，累计志愿服务时间超过6500小时。

“经过学习，我了解到医保基金真是跟咱们每个人都息息相关，于是赶紧提交信息报了名。”张弘德告诉“中国医疗保险”。

从领到聘书的那一天起，张弘德就开始积极参加自治区医保局组织的各类知识分享和政策培训。从《医疗保障基金使用监督管理条例》到《宁夏回族自治区医疗保障基金使用监督管理条例实施办法》《宁夏回族自治区关于建立健全医疗保障基金使用常态化监管的实施办法》，他不放过任何一次学习培训的机会。

“当老师有寒暑假，这是我的最大优势。”只要有时间，张弘德就会参加医保部门组织的调研和参观活动，走进医院和定点零售药店，近距离观察了解医保基金的使用情况。

回看自己这两年任期的经历，张弘德感觉收获满满。“原来只知道看病买药可以走医保报销。这两年医保基金社会监督员的经历让我增长了很多知识，也开阔了眼界。过去生病了开药做检查都很被动，现在知道了一切都要遵循诊疗路径，也会因此留意身边亲友的检查单据，看看是否科学合理。”

他深知，相较于那些具有医疗卫生背景的医保基金社会监督员，自己在专业知识的积累上还有一定的欠缺，提意见时也只能分享一些个人体会和感受。于是，他决定不断发挥自己的优势——舆论影响力。

张弘德是个网络达人，在很多媒体平台上都有不少粉丝，用当下的话说就是自带流量。

在校园里，他不放过任何一个可以动员大学生参保的机会；在媒体平台上，他通过转发医保政策和宣传短视频等方式，传播医保知识、传递医保声音。

“我在参与培训和调研活动中也认识了不少基层医保工作者，通过与他们交流，了解到现在医保基金面临着监管难度越来越大、监管人手捉襟见肘的局面。”在张弘德看来，成为医保基金监督员是一种荣誉，更是一种责任。“既要做好监督，也要做好宣传，争取营造出了解医保政策、支持医保改革、参与医保监管的良好氛围，让全社会都来共同守护医保基金安全！”

近年来，为充分发挥社会各界监督力量，全国越来越多的城市都设置了医保基金社会监督员的岗位，并陆续出台了相关管理办法。

2019年6月，北京市聘任首批30名医保基金监管社会监督员。2020年4月，甘肃省医保局聘任了16名志愿者担任省医保基金社会监督员。同年6月，吉林省首批医保基金社会监督员聘任大会在长春举行，50名医保基金社会监督员正式上任。2021年3月，安徽省医保局印发《安徽省医疗保障社会监督员管理办法（试行）》，提出省、市、县医保部门负责组织选聘和管理本级医保社会监督员，指导、组织本级社会监督员在职责范围内开展监督活动。2022年7月，云南省医保局发布《云南省医疗保障基金社会监督员管理办法（试行）》。2024年5月，新疆维吾尔自治区的《新疆维吾尔自治区医疗保障基金社会监督员管理办法》正式印发实施……

“政府有关部门的官方监督、医院和企业的自我监督、社会力量参与进来的社会监督三方形成合力，有助于进一步完善我国医保基金监管体制建设。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来对“中国医疗保险”表示，老百姓有机会参与到事关个人利害关系的环节中来，也能够让他们更加直观地了解医保。

2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确提出，医保基金使用监督管理要实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合，构建政府和医保等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道。

在朱铭来看来，相较于制度化的政府监管和专业性的行业监管，社会监管更能反映社会各个层面和领域的声音、想法与境况，因此，也会具有更加广泛的社会影响。

“我们之所以要建立医保基金社会监督员制度，就是要通过监督员对医保有关法律、法规和政策的宣传，对医保经办机构、定点医药机构执行医保政策情况的监督，来进一步提高医疗服务质量、强化医保服务管理，维护参保人权益。”宁夏医保局基金监管处处长刘秀文对“中国医疗保险”表示，医保基金社会监督员既拥有对医保基金使用管理的监督权，也具有对医保相关部门表达意见建议的权利。

医保基金社会监督员不仅要对定点医药机构、参保人使用医保基金的行为进行监督，还肩负着对医保行政部门、医保经办机构在医保基金管理过程中依法行政、工作作风进行监督的重任。除此之外，他们也承担着医保政策宣讲，听取、收集和反映社会各界对医保工作意见建议的职责。

“社会监督是倾听群众呼声、了解群众心声的重要渠道。作为一名医保基金社会监督员，我们应该成为维护医保基金安全的‘千里眼’‘顺风耳’，对定点医药机构、参保人和医保部门的各项工作进行监督，为促进医保事业发展和完善政策体系做出应有的积极贡献。”韦茂国说。（ZGYB-2024.06）

来源 | 中国医疗保险 刘砚青

编辑 | 崔秀娟 张雯卿