案情回顾
张某受雇去同村甲家帮忙修建房屋，在施工过程中不慎从高处跌落致伤，张某就医时声称在家摔伤，不存在第三方责任，并签署承诺责任书，将应由第三方支付的医疗费用转嫁至基本医疗保险，骗取医保基金1.2万元。出院后张某继续向甲某索赔医药费用1.2万元。同是帮工的邻居乙得知张某受伤及索赔全过程，因妒忌张某“因祸得福”，向医保部门举报，经医保部门核查，责令张某退回骗取的医保基金，并移交公安部门进一步处理。
● 案情解析：
本案中张某以非法占有为目的，隐瞒本人受伤存在第三方责任的事实，虚构受伤原因，将本应由第三人支付的医疗费用转嫁至医保基金支付的行为，属于欺诈骗保行为！不仅破坏了医疗保险基金支付秩序，侵犯了社会公共利益，同时还涉嫌诈骗犯罪。
根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
同时，《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月；还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。若构成犯罪的，还将依照《刑法》第二百六十六条以诈骗罪论处。
● 【法条链接】
1.《中华人民共和国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第九十四条 违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
2.《中华人民共和国刑法》
第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。
3.全国人大常委会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的解释 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。
作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 陈嘉蕾
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