在设置通用型调价启动条件时，要考量好保障与平衡之间的关系。
通用型项目和复杂型项目的调价触发机制不同。
通用型项目一般通过条件触发，既要符合相应的启动条件，也不能涉及任何约束条件。在设置通用型调价启动条件时，要考量好保障与平衡之间的关系。以地区经济发展状况为重要参考，以居民收入水平和生活质量为实际依据，以保障民生权益、调节收入分配为目标导向，重在缩小补齐与经济发展、医疗水平相当地区的价格差距，对与同价区其他省市价格存在明显差异的通用型项目，确立必要即启动的调整原则，支持经济和医疗条件相近区域执行一致性价格水平。
复杂型项目一般通过综合评分确定，启动调价需满足综合评分超过60分且不触发任一熔断指标。复杂型项目综合评估指标体系从区域内经济发展水平、医疗机构运行情况、医保基金收支结余情况、患者承受能力多个主体维度综合考虑，设置具体评估指标。
复杂型项目的价格调整要综合评估各类指标，平衡好“医院看得好病”和“群众看得起病”之间的关系。
通用型项目是医疗机构普遍开展、服务均质化程度高的医疗服务项目，患者敏感程度高，适合采用相对简单的条件式触发评估体系，分为启动条件和约束条件。启动条件中重点关注“城镇单位就业人员平均工资增长率”这一指标，达到一定阈值时，可认为患者用于看病就医的支出预算足以支撑通用型项目调价，满足启动条件。约束条件重点考虑居民消费价格指数、医保基金承受能力等因素，在经济增速放缓、居民消费意愿不足、医保基金运行压力较大时，满足约束条件。当通用型项目价格调整触发评估满足启动条件且不触及约束条件时，可以启动通用型项目价格调整。
为平衡好“医院看得好病”和“群众看得起病”之间的关系，复杂型项目的价格调整要综合评估各类指标，包括医药卫生费用增长、医疗服务收入结构、要素成本变化、药品和医用耗材费用占比、大型设备收入占比、医务人员平均薪酬水平、医保基金收支结余、患者自付水平、居民消费价格指数等。实际操作中，主要考虑患者费用变化、经济社会及卫生事业发展水平、医院运行情况、患者和医保基金承受能力等维度，设置触发评估指标体系，并在指标中设置关键的熔断指标（如医疗费用增长率、医保基金结余情况等），通过综合评分法对各项指标进行评分，总分达到一定分值，且没有触发熔断指标时，可以启动复杂型项目价格调整。
医疗服务价格动态调整触发机制应从科学性、适用性、灵敏性、可衡量性等方面进行全面考量。
通用型项目的价格调整通常是每年评估一次，触发机制主要包括启动条件、约束条件和调价窗口期三个方面。
启动条件建议考虑城镇单位就业人员平均工资增长率，例如：上一年度的城镇单位就业人员平均工资增长率≥8%，或三个年度的城镇单位就业人员平均工资增速累计≥15%。
约束条件建议考虑居民消费价格指数、医保基金当期结余、医疗收入增速等，例如：本年度居民消费价格指数（CPI）预期控制目标≥3%且上一年度CPI≥2%；居民医保统筹基金当期结余赤字；公立医疗机构医疗收入增速连续三年大于12%；出现重大灾害、重大公共卫生事件等不宜提高医疗服务价格的其他情形。符合两个启动条件之一，且不符合任一约束条件的，即可调整通用型项目价格。
至于调价落地窗口，则用来衡量调整后的价格是否适合落地。一般来说，当近3个月全市CPI≥3%时，触发的调价应予以顺延。
相较通用型项目，复杂型项目的触发指标选取更加全面、触发方式更加复杂，需要综合考虑经济社会及卫生事业发展水平、医药总费用、医疗机构运行情况、患者费用变化及承受能力等方面，建议采取综合评分体系并设置启动、中性、约束参考区间，确保指标体系可以科学合理地发挥作用。
医疗服务价格动态调整触发机制应从科学性、适用性、灵敏性、可衡量性等方面进行分析考量。所谓科学性，即指标设置应结合“医、保、患”三方实际和经济发展状况全面考量。所谓适用性，指各地应根据国家提出的量化指标并结合自身实际，选择适合的指标体系和操作区间。灵敏性则主要体现在通用型项目的约束条件设置和复杂型项目的熔断指标，要关注居民医保基金结余情况和医院新增债务占医疗收入比例等指标。可衡量性则要求各项的触发条件必须明确，减少人为因素。（ZGYB-2025.04）
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 吴晗潇
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