2025年2月12日下午，安徽合肥召开“医保数据工作组”定向发布及“医保基金对医疗机构即时结算、对药品企业直接结算、对商保公司同步结算（三结算）”情况通报活动，国家医保局党组书记、局长章轲参加，13省、直辖市医保局观摩学习，安徽省人民政府副省长任清华致辞，国家医保局点评。
此次春节后首个医保全国性活动传递了哪些内容？“中国医疗保险”对本次活动核心内容以及相关政策运行情况做了整体梳理——
一、数据工作组让数据清清楚楚、账目明明白白
医保事业产生的数据量极为庞大，每年涉及数亿参保人员的就医记录、药品使用、费用结算等信息，不仅包括参保人数据，还有定点医药机构、医药企业等医疗和医药数据，总体来看，产生的数据量惊人且内涵丰富。
单就2023年来说，中国基本医保参保13.3亿人，全年参保人员待遇享受超过五十亿人次，每天产生的医保相关数据量巨大，涵盖门诊、住院、药品、检查等多个维度，如何用好这些数据显得至关重要。
其实在基本医保制度的建立之初，国家对于基金例行公开就提出了要求，各地也都有一些实践，但是公开的数据基本都是基金收支的情况，对于医疗机构的针对性不强、指导性不足。
数据工作组“从无到有，从设想到现实，从探索到规范”
医保数据是促进三医协同发展和治理的重要举措，前提是需要做好医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构的意见收集。设置医保数据工作组是促进医疗、医保、医药协同发展和治理的重要举措，是加强医保部门与定点医疗机构、定点零售药店信息互通、改革协同的重要抓手，是管好用好医保基金，提高医保治理能力和水平的重要手段。
国家医保局推进医保数据工作组的进程飞速。2024年4月，国家医保局召开的医疗机构座谈会上首次提出“医保数据工作组”的概念；在7月23日国家医保局召开的DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会上，将“建立医保数据工作组”这一项创新性的举措，与特例单议，意见收集、协商谈判、预付金一起并列为医保支付方式改革的5大配套机制；同年9月，国家医保局制定医保数据工作组工作规则；今年1月23日，国家医保局印发《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》（以下简称《通知》），要求各地高度重视医保数据赋能医疗机构工作，确保各统筹地区医保数据工作组全面覆盖。《通知》明确，数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公布和医疗机构的意见收集，并面向统筹地区内所有定点医疗机构“亮家底”。并要求各统筹地区应于2025年3月31日前至少公布1次数据，之后按要求定期做好相关工作。
国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，“数据工作组这项事情是从无到有、从设想到现实、从探索到规范，一步一步的发展起来。”
各统筹区成立数据工作组，挖掘医保数据价值
在《通知》发布之前，便已有不少省份做出行动。根据国家医保局消息，截至2024年11月中旬，已有12个省份从省级层面出台数据工作组有关工作规则，19个省份的部分统筹地区层面出台有关工作规则。
在活动中，合肥市医保局党组成员、副局长钟荐华代表合肥市医保数据工作组介绍了本期值得医疗机构重点分析的6大指标——门诊住院人次比、医保外费用占比、住院病例增幅、15天/30天再入院率、三级医院收治基层组病例占比、常见高发病费用差异，并根据各定点医药机构指标与均值的差异，深入分析原因、强化整改。
例如“门诊住院人次比”这一指标，反应机构N个门诊病例转化为1个住院病例，如果偏离均值过大，可能存在“拉人头”住院。根据2023年医疗保障事业统计公报显示，全国平均门诊住院人次比是17.4，合肥市是19.31，但部分医疗机构门诊住院人次比在5以下，也就是说，全市大概19个门诊病人才有1个住院病人，而有的医疗机构不到5个门诊病人即存在1个住院病人，数据显示出的偏离异常提示值得进一步探究背后原因。
再如，“医保外费用占比”这一指标如果某医疗机构偏离均值过大，提示有向病人转嫁负担可能。虽然这一指标并不对医保基金造成损失，但是会给参保群众带来更大的经济负担，同样值得深究。
此外，数据工作组通过数据筛查，为基金监管提供线索。如药品追溯码重复疑点数据、药店异常结算数据、医院异常结算费用的情况等，在数据工作组分析下一目了然。
钟荐华表示，下一步，合肥市将推动医保基金管理“共享、共商、共治”，有效引导医疗机构对医保基金的使用预期，合理配置资源，控制医疗费用不合理增长，减轻群众就医负担。同时，将不断完善工作机制，采取推送数据分析简报、实地调研剖析、组织会商等多种形式，线上、线下相结合，常态化开展数据公开工作。
数据工作“小切口”，建立共治共享新型治理方式
建好、用好医保数据工作组是充分利用数据工作组这个“小切口”来发挥数据治理效能的必经之路。关于如何建好、用好数据工作组，黄心宇表示主要是完善数据工作机制、丰富数据公开内容、做好数据接口的应用这三个方面。
黄心宇强调，数据工作组不同于以往单向公开医保数据，更强调的是建立一种共治共享的新型治理方式。数据公开的内容方面，在前期国家医保局的“底稿”基础上，各地可根据本地特点，进一步完善具有本地特色的数据内容。公开的内容既要亮医保的家底，也要亮医疗机构的家底，让数据清清楚楚，账目明明白白。
“数据工作组晒出的数据价值巨大，应该说是医保最有价值的资源。”黄心宇表示。这些数据也有着广泛的应用：（1）引导预期。通过晒数据提高透明度，给足医疗机构预期，避免不良竞争，也避免过度内卷；（2）区分优劣。微观上，使用同样的指标对不同的医疗机构进行横向比较，数据指标成为衡量各个医疗机构管理效率、管理能力的度量衡，有利于各医疗机构明确定位、找到差距、弥补不足；更高维度上，数据能够帮助相关部门或机构发现地方医疗资源配置的短板和不足，提升区域医疗资源配置水平；（3）进行监管。加强医保数据的统计分析，尤其是形成周期性的数据，能够很容易地去发现基金“跑冒滴漏”的隐患，为做好基金监管提供有价值的数据线索。
二、医保结算改革进行时，有何目标？又该如何改？
2024年以来，国家医保局有关医保结算的改革动作频出，并且在全国医疗保障工作会议上明确将“优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展”作为2025年医保工作八大重点之一，其中便包括推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。推进“三结算”改革工作，俨然成为各地2025年的工作重点之一。
有何目标？哪些地区已实现——
“推进即时结算、直接结算和同步结算改革，是医保部门深化改革、强化赋能、自我革命的需要，结算改革的目标、内涵和路径是明确的。”国家医保局医保中心主任王文君表示。
在即时结算方面，核心是最大限度压缩医保与定点医药机构的结算周期，提高医疗机构和零售药店的资金运营效率。1月16日，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》中提出，2025年全国80%左右统筹地区基本实现基本医保基金与定点医药机构即时结算，2026年全国所有统筹地区实现基本医保基金与定点医药机构即时结算。
2025年1月1日，安徽省医保局率先联合财政部门发文在全省对定点医药机构住院费用医保基金结算实行即时结算改革新模式，从今年开始医院每天就能按60%比例收到前一天发生的住院费用医保基金。目前，据安徽省介绍，全省开通即时结算医院398家，结算13.19万人次，拨付医保基金2.49亿元，实现了统筹区全覆盖、险种全覆盖、医院级别全覆盖。
其实，其他统筹地区医保部门也已开始探索即时结算，通过制度创新、技术赋能和流程优化，构建了多层次、差异化的即时结算体系，大幅缩短了结算时间。比如北京构建了“预付+即时”双轨结算体系，探索分类支付机制，针对总额预算管理型医疗机构实行“按月预付+年度清算”模式，对非总额预付机构则依托国家医保信息平台，推行“即申即结”实时结算机制。另外，河北、海南、福建厦门、江苏盐城和河南郑州等地均取得了一定成效。
在直接结算方面，核心是减少结算环节，加快医药企业的回款速度。按照全国医疗保障工作会议安排，今年全国基本实现集采药品的直接结算，加快推进集采医用耗材、国谈药品的直接结算，并且在一些省份开始将医保基金直接结算延伸到更多的药品，扩大医保基金与医药企业直接结算医药货款范围。比如海南省将全省定点医疗机构执行国家、省级集中采购的药品、医用耗材和所采购的创新药械以及文昌市辖区内的定点公立医疗机构非集中采购的药品、医用耗材纳入直接结算范围。
在同步结算方面，主要通过整合资源和信息共享，促进基本医保、商业健康保险、慈善组织等多元保障主体“一站式”查询、结算、赔付，有效减少参保群众“垫资跑腿”，满足群众多层次、多元化医疗保障需求，帮助医疗机构便捷结算服务，支持商保公司、慈善组织等降低运营成本。2024年11月，国家医保局在各类座谈会、调研会中多次强调：要积极推进医保、商保、慈善等“一站式”同步结算，多地在进行尝试探索，如上海、浙江、山东、安徽以及辽宁大连、江苏南京和苏州等。未来的2-3年间国家医保局将全力推进这项结算改革。
1月29日，国家医保局官微发文表示山东烟台医保商保一体化同步结算平台已经开始上线运行，烟台患者不用先垫医疗费再去找保险公司理赔，大大便利了患者就医报销，目前山东省已实现全省上线，仅2024年度山东省共有2760.30万笔医保报销业务享受医保、惠民保“一站式结算”服务，惠及511.22万参保人，累计报销13.34亿元，真正实现了“零跑腿”“零等待”“零垫资”。
2月10日，安徽省也打通了基本医保与“安徽惠民保”的同步结算，为完善“1+3+N”多层次医疗保障体系打下坚实的基础。
可以说，基本医保与定点医疗机构即时结算、与医药企业直接结算、与商保公司同步结算的“三结算”改革真真切切赋能了医疗机构、医药企业、商保公司的长远发展，让群众也从中获益良多。
医保结算改革怎么改？
王文君指出，推进医保结算改革，一方面要明确责任，协同推进。央地要协同，国家医保局积极支持各地开展相关工作，指导贯彻落实，及时答疑解惑，组织评估交流；省级医保部门负责落实本省工作，组建专班，明确分工，安排资金，强化保障。部门要协同，医保部门要主动做好与财政、卫健、金融、民政等部门以及定点医药机构、商业保险、慈善组织、医药耗材企业等机构沟通协调，充分听取意见，凝聚改革共识，确保协同高效。医保部门内部要协同，统筹考虑业务流、资金流、信息流等多个环节，医保行政、经办、信息等多部门共同参与，齐头并进。
另一方面，也需要明确方法，不断完善。通过健全工作机制，定期会商，集中研究重点、难点问题，及时找到解决办法，边试点，边总结，边评估，边完善。注重与现行改革和政策做好衔接，坚持深化以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，坚持强化基本医保“保基本”的功能定位，统筹发挥多种形式的补充保障作用。加大宣介，及时评估，形成科学的结算规程。地区之间互学互鉴，积极打造改革示范点，形成一地试点，多地复用的良好局面，降低改革成本，加快改革步伐，增强改革成效，推进改革行稳致远。
从医疗机构、医药企业、商保公司、慈善组织角度看，积极拥抱改革、坚定信心，才能抓住发展契机，分享改革红利，实现多方共赢的目标。正如合肥市第一人民医院院长所言：推行即时结算，极大缓解了医院垫资压力，打心眼里觉得这是一个好举措；推行直接结算，有效激发了药品耗材配送活力，为患者救治提供了坚实物资保障。国药中铁中心医院院长也表示：医保数据的公开以及医保即时结算政策让医院可以更好的服务基层，同时提升了医院的核心竞争力以及医疗服务水平，拥抱改革让医院实现了可持续高质量的发展。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼 舒笙
编辑 | 张钟文 吴晗潇
