近期，国家医保局接连发布的两条动态，为定点医药机构的合规经营敲响了警钟，也勾勒出医保基金监管的新方向。
2025年7月23日，《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》明确92个试点地区及359家试点机构，其中60多家药店纳入试点，要求通过智能监管“两库”规则实现事前提醒，推动监管关口前移；7月26日，《应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例（二）》曝光10起违法案例，多家基层定点医药机构因回流药销售、无处方售处方药等行为受到解除医保协议、罚款等严厉处罚。这两条动态一 “防” 一“惩”，前者以智能化手段从源头减少违规，后者以典型案例强化警示，共同指向医保基金监管的全链条收紧，基层定点医药机构作为医保服务的重要终端，正面临更严格、更精细的合规要求。
2025年7月23日，国家医保局官网发布了《国家医疗保障局办公室关于公布智能监管改革试点地区和试点单位的通知》（医保办函〔2025〕59号），该《通知》确定试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域范围内试点）、试点定点医药机构359家，其中涉及全国各地60多家药店。国家医保局公布智能监管改革试点，要求省级医保局按相关通知，用好智能监管“两库”规则，推动其在试点机构事前提醒系统落地，提升全省子系统成效，减少基金违规行为。
截至到2025年7月30日，国家医保局先后于2025年5月23日、2025年7月22日、7月30日发布了三批智能监管“两库”规则和知识点，包括“药品区分性别使用”、“医疗服务项目区分性别使用”、“药品儿童专用”、“药品限儿童使用”、“医疗服务项目儿童专用”、“手术项目未按规定折价收费”、“药品限工伤保险”和“药品限生育保险”八类规则和知识点，目的是帮助定点医药机构及其工作人员熟悉掌握医保基金监管规则，通过智能化方式主动合规、持续合规，实现监管关口前移。
作为定点医药机构，要用好国家医保局分批次公开发布的智能监管“两库”规则及其知识点，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。
2025年7月26日，国家医保局官网曝光了《应用药品追溯码打击回流药专项行动典型案例（二）》（简称《典型案例二》），《典型案例二》主要公布了10起应用药品追溯码打击回流药等违法违规行为的典型案例，涉及多地的卫生服务站、卫生室、诊所、药房及参保人，详细说明了违法事实及处理结果，并提及药品追溯码的归集情况及有效应用的多方助力，凸显了其在打击欺诈骗保、守护医保基金中的重要作用。典型案例中的一家药店因部分药品追溯码重复结算，多家药店从其购得来源不明的低价回流药，存在无处方售处方药及对抗检查等行为被解除医保协议，追回基金和罚款，线索移交公安和药监部门；另一家因店员将从其他机构购得的药品拿回本店再次销售被暂停药店医保协议3个月，暂停该店员医保联网结算6个月，追回基金并全市通报。早在2025年7月6日，国家医保局就公布了《应用药品追溯码打击药品领域欺诈骗保和违法违规问题专项行动典型案例》（简称《典型案例一》），《典型案例一》公布了8起应用药品追溯码打击回流药等违法违规骗取医保基金案，其中5例就涉及药店，2例涉及民营医院和门诊部，1例涉及职业骗保人。
以上两批次公布的案例显示基层定点医药机构及职业骗保人成为新时期医保基金违法违规行为的重灾区，而药店则成为回流药流通的重要环节。2025年7月1日起，定点医药机构在销售环节须按要求扫码后方可进行医保基金结算。值此药品追溯码全面采集上传的关键契机，国家医保局将于2025年8月部署第二阶段专项核查工作。
截至目前已累计归集药品追溯码530.98亿条。其有效应用得益于药监部门、相关企业及机构人员的努力，以及群众主动扫码验码，每天约有500万人次消费者通过药品追溯码查验药品真伪并主动维权表明“买药先验码、卖药必扫码”的社会共识已经基本形成。医保部门运用药品追溯码开展监管的力度将会进一步持续加强，特别是协同联合有关部门对倒卖“回流药”开展全链条、各环节的严厉打击决心不会动摇。定点医药机构一定要认清形势，切不可为了眼前利益逾越红线。
国家医保局的两条动态，不仅是监管手段的升级，更是对定点医药机构健康发展的引导。智能监管试点的推进，让“两库”规则中“药品区分性别使用”“限儿童使用”等细节成为合规指南，帮助机构主动规避风险；典型案例的曝光则以真实代价警示，回流药、违规结算等行为必将受到严惩。随着药品追溯码的全量采集应用，“买药先验码、卖药必扫码”成为社会共识，定点医药机构唯有主动学习监管规则、规范经营流程，才能在医保基金监管的严要求下站稳脚跟，实现自身的可持续发展。
作者 | 赵铁柱 包头市医药采购服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张雯卿
