主 诉：
发现左侧肺部阴影3年余。
现病史：
患者于3年余前于某市级医院体检，行胸部CT提示“左上肺斑片影”，予以保守观察，定期复查。今日患者为复查来我院吴山院区门诊就诊，复查2026-03-03 肺结节CT靶重建+结构化报告（吴山）：靶结节 1，左肺上叶条片状稍高密度影，肿瘤性病变考虑，请结合临床病史并与原片对比、结合肺结节门诊意见。靶结节 2，右肺上叶（SE4，IM85）结节，考虑AIS或MIA，请结合肺结节门诊意见。余肺内小结节，建议6个月复诊，LUNG-RADS 2-3。患者现无明显不适，为求进一步诊治，拟“肺部阴影”收入我科。 患者起病以来，神志清，精神可，胃纳可，睡眠安，二便正常，体重近期无明显变化。
既往就诊经历：
2022年某市中医院查出肺部阴影，考虑炎症；
2023年该中医院复查报告没有明显变化，考虑炎症；
2024年未复查；
2025年该中医院复查后病灶仍在，呼吸内科建议到胸外科看看。但结友说外科是不在中医院看的，遂通过熟人到某省级医院A医院影像科某教授甲 主任看，考虑粘液性淋巴瘤。因淋巴瘤是血液系统肿瘤，又到某省肿瘤医院B医院看淋巴瘤的某专家乙主任，乙主任建议到另一某省级医院C医院呼吸科某教授丙主任处做气管镜，告诉患者丙教授看肺癌和支气管镜很厉害。到了C医院呼吸科，丙教授说这位置支气管镜做了不的，感觉要么是惰性的，要么是炎症，还说为啥都往坏处想。C医院的医生说可以做下PET-CT看看的，但由于刚做过增强CT，所以没有做PET。
结友及家属考虑：既然多认为惰性或炎症，遂到某中医堂配中药吃调理肺结节。
2026年3月初年后，由于自媒体上刷到杭州市肿瘤医院叶建明，遂来市肿瘤门诊看。我考虑是肺癌，而且早在2022年时就得高度怀疑，现在明显进展（主要表现为密度增加，实性成分增多）。由于在杭州市一医院系统没有影像资料，为了术中可能需要看影像，建议查次CT，所以索性做了靶扫描重建。
影像展示与分析：
先看2022年12月时的影像：
这个片子质量较差，雪花点很多，清晰度不够。但这个病灶整体轮廓较清，密度不纯，贴近主动脉与叶间裂，灶内有细小空泡征，是要高度怀疑恶性，短期抗炎治疗后复查若无吸收好转，宜及时手术为稳妥。
再看2025年10月时该市级中医院的影像：
病灶到了2025年10月范围略有扩大，但不太厉害，不过密度明显增加，表面不平，整体轮廓与瘤肺边界清楚，灶内有条状密度增高，靠右侧向叶间裂处延伸，已经搭上胸膜了。这基本上就是浸润性癌的了！
杭州市肿瘤医院影像展示与分析：
右上也有混合密度结节，实性部分缺乏膨胀性与收缩力，磨玻璃成分较淡，也偏糊，但持续存在仍得考虑肿瘤范畴可能性大。
此视角是混合密度，实性为主，贴胸膜近。
临床考虑：
1、诊断问题：
左侧主病灶长达三年半时间的随访，当时就是混合密度，整体轮廓较清，随访不好转的话就是要高度警惕恶性的。现在病灶已经明显进展，实性成分增多明显，考虑浸润性腺癌可能性大。肺的粘膜相关B细胞淋巴瘤一般缺乏毛刺征，整体病灶的轮廓与边界会再偏模糊点。但从三年多随访范围增大不多，仍有磨玻璃成分来讲，个人认为已经有转移了的概率可能并高。大概率是中分化浸润性癌可能性大些。右侧病灶也是要考虑浸润性腺癌的，但一是它小些，二是处理要先处理风险更大的一侧，所以右侧病灶拟后续随访叶视其进展再微创干预。
2、手术问题：
病人年纪不小，而且两肺多原发病灶，手术若切除左上叶或尖后段，由于病灶本身在比较边上，若确实没有同叶肺内播散转移的情况下，切除范围大，一是影响肺功能多，二是降低右侧再次手术的耐受性，三是若真存在微转移，多切解决不了复发转移的问题。所以经过与患者及家属的充分沟通，结合科室讨论意见，我们拟选用“不规则尖后段切除”的手术方式，也就是说解剖并离断紧贴病灶的那支肺动脉，清扫第12组淋巴结，然后提起病灶，紧贴亚段支气管楔形切除病灶及周围部分正常肺组织，纵隔淋巴结采样（清扫）。这样既能达到切缘阴性，又最大限度保留大部分尖后段组织。如果术后发现存在淋巴结转移，则直接术后辅助治疗；若切缘阴性且淋巴结未见转移，则先随访并监测右侧病灶，适时处理它。
最后结果：
杭州市第一人民医院胸外科叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜微创手术，顺利且恢复非常好。
常规病理示：浸润性腺癌，腺泡型45%，复杂腺体20%，实性型20%、乳头型10%、微乳头5%，局部间质纤维化。长径1.4厘米，低分化。切缘阴性，紧贴胸膜，但未侵犯（PL0），未见脉管侵犯。第10组及第12组淋巴结未见转移（术中探查纵隔未见明显肿大淋巴结）。
感悟：
今天这位结友的病理类型稍差于术前的预测，但从其三年多随访情况来看，进展不算大厉害，第10组与第12组淋巴结均阴性的话，还是真早期的可能性还是较大的。后续倾向暂随访观察，可以采取相对稍积极的随访策略，比如两年内4个月复查一次，三到五年内半年复查一次，五年后再年度复查；而且右侧的病灶要在随访进展或身体恢复良好后微创局部楔形切除。期间万一有转移，其实是伪早期的话，则基因检测并全身性治疗。其实今天这种病灶在临床中被判断为炎性的并不少见，尤其是非胸外科医生。因为胸外科的一般相对积极，警惕性高些。在我的公众号上其实也分享过多例这种看着似乎是炎性，但长时间随访不好转，或缓慢进展的病灶其实是浸润性腺癌的一种特殊表现，不少见的。我感觉此类病灶比较主要的临床特征是：1、密度多是混合磨玻璃密度，实性成分较明显，磨玻璃成分较淡，病灶显得密度较为杂乱不均；2、整体形态膨胀性不明显，收缩力不太强；3、灶内支气管通气及显得较为僵硬，血管征不典型，但表面多是不平不规则，较为毛糙，分叶多可见；4、随访或抗炎治疗不好转，进展不快，相对较为缓慢。容易被人以为是慢性炎症。但此时我们要注意几点：1、寻找磨玻璃成分，并观察瘤肺边界，尤其是磨玻璃成分与周围正常肺组织之间的界限是否清楚，清楚的多是恶性；2、靶重建从不同角度观察病灶形态，看病灶与邻近结构的关系，有无推压、破坏或支气管截断等征象；3观察病灶内部通气支气管的形态，扭曲、僵硬不舒展的多容易是恶性病变。总体上，要对“影像看着像慢性炎，但随访持续存在且有磨玻璃成分的”病灶要特别提高警惕，对于靠近边缘部分的，手术创伤不大的，要考虑“开刀带来创伤与随访导致的风险”之间的利弊权衡。我的根本理念仍是：淡化最后病理结果，从风险角度考虑问题！
