目前，医保部门对定点医药机构使用医保基金的监督管理主要由医保行政部门行政监管与医保经办机构协议管理组成。协议管理和行政监管都是规范定点医药机构服务行为、维护参保人员合法权益、维护基金安全的管理机制。医保基金监管工作面广量大，一头连着各级医保部门，一头连着定点医药机构和参保人员，医保部门要规范医保基金监管执法和协议处理行为，提高监管执法水平，努力让人民群众在每一个执法行为中都能看到风清气正、从每一项执法决定中都能感受到公平正义。
本文就做好医保基金监管风险防范需要注意的事项分析如下。
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目前，全国定点医药机构及参保人员数量多，面广点多，基金使用链条长，监管执法和协议管理任务重，监管执法和经办人员相对不足，加上申报资料的真实性难以通过经办审核发现，容易导致存在管理盲区。所以，落实定点医药机构自我管理主体责任尤其重要。医保部门应引导定点医药机构加强对医疗保障业务流程的管理，建立健全相应的制度和规范管理流程，确保医保费用结算、报销等环节的合规性。定期组织定点医药机构开展自查自纠，及时发现并纠正医保违规行为。加强医保政策、法律法规等方面的宣传和培训，提升守法意识。
坚持法定职责必须为、法无授权不可为。近年来，因医保部门工作人员履职不到位、审核把关不严，导致基金流失被追责的问题时有发生。各级医保部门要强化人员的责任意识、风险意识，提高法治思维，做到依法履职、严格履职，各负其责。实施行政处罚、行政强制、行政检查等行政执法行为以及协议处理、待遇审核与支付等管理行为，应当依照法定的权限和程序进行。没有法律、法规、规章依据，行政执法主体不得实施行政执法行为。
近年来，随着《医疗保障基金使用监督管理条例》《社会保险经办条例》以及国家医保局6部规章的颁布实施，以及多项医保政策出台，国家医保部门对行政处罚、行政检查等程序要求均明确。医保部门及其工作人员人员应理清有关法律法规及文件要求，梳理权责清单，落实好各项政策要求，把需要定点医药机构履行的各项义务与服务协议紧密结合，通过服务协议签订落实到具体工作中去，确保国家医保制度得到顺利实施。医保部门应当严格遵守《中华人民共和国行政处罚法》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法律法规规章关于医保行政部门办理行政案件程序、协议处理要求等规定开展行政执法和协议处理工作。医保行政部门实施行政检查、行政强制和行政处罚时，应坚持程序正当。实施行政执法需要进行现场执法、调查取证、文书送达的，应当主动出示执法证件，主动告知当事人执法事由、执法依据和权利义务，依法保障执法对象陈述权、申辩权和救济权。医保部门注意把握好执法办案有关时限的要求，比如，医疗保障行政部门应当自发现线索或者收到材料之日起十五个工作日内予以核查，并决定是否立案;经查证属实需要适用普通程序办理案件的，应当规定的时限内予以办结等。![图片]()
无论行政执法还是协议处理，都要坚持过罚相当原则，行政处罚和协议处理所适用的处罚种类、违约责任和处罚处理幅度要与违法违约行为的性质、情节以及社会危害程度相适应。在行政执法和协议处理中既要严格执法、严格处理，更应避免“小过重罚”也要避免“重过轻罚”，正确行使自由裁量权，确保“过罚相当”。符合从轻、减轻或不予处罚条件的，应当依法给予从轻、减轻或不予处罚，不得因为当事人陈述申辩而加重处罚。防止执法和处理过度、简单粗暴。强化监管人员对行政相对人的民事权利保护意识，不得违背法律法规作出减损公民、法人和其他组织合法权益或增加其义务的决定，不能侵犯人民群众享有的合法民事权利。医保部门查处违法违规行为时，要依法保护相对人隐私权和个人信息，禁止以刺探、侵扰、泄露、公开等方式侵害他人的隐私权，对于履行职责过程中知悉的个人隐私和信息，应当予以保密，不得泄露或者向他人非法提供。作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 张雯卿
