药品和医用耗材价格虚高是深化医药价格改革、推进价格治理的重点、难点问题。党中央、国务院高度重视药品和医用耗材集采改革,习近平总书记多次强调要推进国家组织药品和耗材集中带量采购改革，常态化制度化开展药品集中带量采购。2021年1月22日，国务院办公厅印发《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》，要求各地加强组织领导，确保药品集中带量采购工作有序推进，为集采改革扩围提质提供了政策依据和方向指引。但是,在执行集采改革政策过程中，部分公立医疗机构依然存在采购不规范、结算不及时、网采率未达标等问题,本文旨在分析目前集采工作存在问题并提出对策建议，常态化推动集采改革政策落实落细。
集采改革成效显著成果惠及人民群众
近年来，北海市深入贯彻落实党中央、国务院关于集采改革的决策部署，聚焦群众看病就医“急难愁盼”问题，持续深化医药价格治理，以创新举措引领集采工作扩围提质，让改革发展成果更多、更公平惠及人民群众。一是持续推进集采药品和医用耗材提质扩面。2020年1月至2025年5月，北海市累计推动41批次药品、43批次医用耗材，共827种国家集采药品和80类医用耗材落地执行。二是群众减负成果突出。通过集采改革政策的有效实施，药品和医用耗材平均降幅比例超50%，切实让群众享受到集采改革政策红利。三是资金保障落实有力。为保障集采改革政策顺利实施，同步落实集采预付金制度，按照公立医疗机构购销合同总金额40%累计14次拨付预付周转金，涉及43批次集采药品和医用耗材，累计拨付金额6169万元，有效缓解公立医疗机构在采购过程中的资金压力，促进集采改革政策平稳有序推进。四是稳步提高药品、高值医用耗材网采率。2025年1-4月，北海市药品、高值医用耗材平均网采率分别超过99%、88%以上，实现《“十四五”全民医疗保障规划》中“到2025年，公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占比、高值医用耗材金额占比要分别达到90%和80%”的总体要求。
三大主要问题制约集采改革效能的充分释放
随着集采改革向纵深推进，新的矛盾与挑战逐渐显现，在执行、回款、网采率等环节依然面临诸多问题，不仅影响集采改革政策执行的“最后一公里”，还触及多方利益平衡等深层次领域，一定程度上制约了集采改革效能的充分释放。
（一）执行落实不到位。通过对既往部分集采批次药品、医用耗材核查，部分医疗机构在执行集采工作过程中存在对中选品种“报而不采”、“采购进度滞后”等问题，此类问题影响集采政策的落地效果。笔者认为，主要原因可能是以下两方面：一方面，医生临床用药习惯与观念成为阻碍。医务人员长期使用特定品牌、规格的药品或耗材，已形成固定的用药习惯。即便集采中选品种在疗效相当的同时价格更低，但由于在规格、剂型、使用方式上存在细微差异，导致医务人员在临床应用中产生顾虑，进而抵触使用，最终造成“报而不采”的现象。另一方面，利益关联带来隐忧。医疗机构与配送企业存在长期合作利益关系，个别非集采产品暗藏更高回扣、返利或其他隐性利益，导致医疗机构不愿采购中选品种。经横向对比二次发票，配送企业对各类集采药品与非集采药品的顺加差价率在3%至8%间浮动，个别非中选品种顺加差价率超过100%，这种利益诱惑驱使部分医疗机构不愿放弃原有产品转而使用集采品种，进而消极对待集采任务，导致未及时完成约定采购量。
（二）集采货款结算不及时。一直以来,各地医保部门坚持不懈,积极探索解决集采回款慢、回款难问题，如广西壮族自治区医保局组织各地市开展集采货款清欠行动，北海市累计完成清欠货款金额结算约1.0亿元，并同步落实预付金制度等举措保障回款计划顺利实施，但医疗机构回款问题由多种因素导致，以至于回款延迟现象依然存在。以北海市2023年6月-2024年12月数据为例，全市集采药品结算率为87.06%，30天内回款率为33.04%，这一问题不仅阻碍集采政策效能充分释放，更给医药供应链稳定与民生保障带来挑战。笔者认为，一方面，部分医疗机构未能合理规划资金使用，未将集采货款支付置于优先保障地位，资金调配不合理使得本该及时支付的集采货款被挪作他用。同时，运行成本过高、经营不善也是重要原因。部分医疗机构由于购置设备、基建项目投入等因素，导致资金处于紧张状态，从而造成集采货款支付延迟。另一方面，政策约束力不足。现有政策对医疗机构货款结算的刚性约束条款缺失，虽明确规定集采药品、医用耗材在限定时间内结算，但个别医疗机构存在侥幸心理，认为拖欠货款违规成本低，即便被发现也仅面临通报批评等轻微处置，难以对其形成有效约束。
（三）医药网采率不达标。北海市药品、高值医用耗材网采率虽然分别超过90%、80%的“十四五”规划目标，但仍有个别医疗机构药品或高值医用耗材网采率未达规定标准，反映出政策落地过程中存在多重梗阻，制约医药采购透明化、规范化发展。在笔者看来，原因可能存在于以下两方面：一方面，政策理解存在偏差。部分医疗机构管理人员对阳光挂网采购政策的重要性认识不足，简单将其视为“流程要求”而非“管理变革”，同时，部分公立医疗机构采购人员未及时在平台按程序操作，导致平台配送金额数据滞后，网采关键数据指标未同步纳入测算范围。另一方面，监管与考核机制不健全。监督手段单一，当前对线下采购情况主要依赖医疗机构自主上报数据，缺乏对实际采购行为的动态监测和穿透式核查，对网采率不达标缺乏刚性约束，多以督促、通报、整改为主，未与医保资金拨付、医院等级评审等关键指标挂钩，例如，某三级公立医疗机构高值医用耗材网采率经常低于80%，仅被要求整改，未受到实质性处罚。
多措并举推动集采改革政策落实落细
针对以上问题，建议在强化督促指导、构建集采直接结算体系、完善相关医保协议条款等方面，推动医药集采改革政策落地落实。
（一）强化指导、督促及监管。一是健全内控制度，转变观念。引导医疗机构转变工作作风，推动其健全内控制度，加强对集采工作的统筹推进，压实各科室及处方医生的考核责任，认真抓好中选产品优先使用等各环节工作。同时，组织医务人员开展集采政策与产品知识培训，通过临床案例分析、专家解读等方式，消除其对中选品种的顾虑，提高集采工作执行效率。二是动态监测，严格监管。在采购执行过程中全过程重点监测，不断规范医疗机构采购行为管理，针对医疗机构集采任务执行不到位、采购行为不规范的问题，通过约谈、通报手段及时督促提醒，进一步提升采购任务履约质量。三是斩断利益关联链条，净化市场环境。建议进一步规范配送企业顺加差价率，制定明确的价格浮动区间，对超过合理范围的品种实行重点监控与专项整治，联合市场监管、公安、纪检监察等部门，开展打击医药采购领域不正当利益行为专项行动，严查医疗机构与配送企业间的回扣、返利、商业贿赂等违法行为，维护公平竞争的市场环境。
（二）持续推进清欠行动清零见底，构建医药集采高效结算体系。一是督促落实清欠责任，持续开展专项清欠行动。定期全面梳理医疗机构药品和医用耗材结算数据，建立“一院一档”针对未及时落实回款的医疗机构,指导其制定详细回款计划，对长期拖欠货款的医疗机构，将约谈主要负责人、完善医保协议条款等手段作为主要抓手，压实医疗机构回款责任。同时，严格落实集采预付金制度，在每批次集采中选品种落地后及时完成该批次预付周转金拨付，切实减轻医疗机构资金周转压力，确保货款及时结算。二是优化结算流程，推进集采药品耗材直接结算改革。以国家医保局工作部署为指引，按照“分级管理、统一标准、简化流程”原则，开发集采药品耗材直接结算功能模块。建议优先选取国家及省际联盟带量采购中用量大、供应稳定、临床使用成熟的品种作为试点，明确医保部门、医疗机构、医药企业在直接结算中的权责与流程。通过试点逐步总结经验，完善系统功能，逐步扩大直接结算覆盖范围，确保2025年实现集采药品耗材基本直接结算，2026年实现全面直接结算，大幅提高医疗机构回款速度，保障医药集采改革惠民政策落地见效。
（三）提升医药网采率，破除政策落地梗阻。一是强化政策宣贯与技能培训，消除认知与操作壁垒。通过专题培训、案例分析会等形式，向医疗机构管理层阐明网采对规范采购行为、降低医疗成本的战略意义，推动其从“被动执行”转向“主动落实”。针对采购人员操作不及时、不熟练问题，编制标准化操作手册，确保数据及时录入、网采指标精准核算。二是探索构建线下采购智能监测体系，通过细化医保结算清单费用、平台配送金额、医院HIS系统信息明细，筛取线下采购订单，实时监测医疗机构采购行为，对高频线下采购、非中选产品采购等异常数据自动预警，形成“监测—预警—核查”闭环。三是完善考核制度体系，强化刚性约束力。在落实将药品和高值医用耗材网采率纳入核心考核指标基础上，通过完善医保协议条款约束性、惩戒性规定，对执行集采政策不到位、落实网采率不达标的医疗机构，按一定比例和标准扣减医保总额预算或履约质量保证金。同时，对落实和整改不力的医疗机构，建议卫健部门下调其绩效考核评分，倒逼医疗机构压实参采主体责任。
作者 | 北海市医保局 张敬鹏
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 高鹏飞
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