在数字浪潮席卷全球的背景下，中国的医疗保障体系正经历一场由数据深度驱动、以人民健康福祉为核心的深刻变革。近日，于全球数字经济大会“中国数据街”高质量发展论坛上，一项具有划时代意义的医疗支付改革成果——全国首个“医保+商保”清分结算中心在北京西城区正式上线运行。这不仅是一个技术平台的成功落地，更是中国医疗保障制度创新的一次重大飞跃，标志着中国医疗保障体系正式开启了“医保直接结算”、“基金即时结算”、“医保商保同步结算”三位一体的“三结算”新时代。
长期以来，我国医疗保障体系的快速发展，在覆盖广度、保障深度上取得了举世瞩目的成就。然而，在支付环节，一些深层次的痛点始终困扰着各方：参保群众在享受基本医保报销后，如需商业保险赔付，往往面临手续繁琐、材料重复提交、等待周期长的“二次理赔”困境；医药企业普遍遭受医保回款周期漫长的资金压力，影响研发投入和市场活力；医疗机构则需垫付巨额医保资金，承受着沉重的现金流负担；商业保险公司在理赔核验上也面临信息不对称、效率低下、欺诈风险高等挑战。
与此同时，国家医保局历经数年建设，已成功搭建起全球规模最大的医疗保障信息平台。这个平台汇聚了13.3亿参保群众、37.6万种药品耗材以及每年约600亿盒药品的庞大海量医保数据，支撑着全国每年约3万亿元、100亿人次的医保费用收支与结算。如何安全、合规、高效地挖掘这座“数据金矿”的价值，使之服务于制度优化和便民利企，成为新时代医保改革的重大课题。
正是在这样的背景下，“医保+商保”清分结算中心应运而生。2024年12月，国家医保局批复同意北京市西城区作为试点，探索建设该中心。其核心使命，便是通过建立安全、高效的机制，实现医保数据与商业保险数据的合规互通与价值释放，并依托其“同步结算、产品精算、智能核保、高效核赔”四大核心功能，系统性解决上述痛点，开启支付领域的“同步结算”革命。
日前，在北京协和医院内，市民李女士购买了一款住院原研药，在医院收费窗口使用医保码完成了基本医保报销后，她选择使用商保码继续支付剩余费用，不到30秒时间，就完成“医保、商保”一站式同步结算，这也是全国首个医保数据赋能商保直赔案例。
值得关注的是，在不久之前国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在新闻发布会上强调，医保与商保将从“保障范围、数据、结算、监管”四个关键领域深化协同。特别是在结算协同方面，国家医保局表示将探索推动基本医保和商保的同步结算，通过共享数据实现购买相应商保的患者在医疗机构端能够实现同步结算。这也意味着参保患者在就医时可享受“医保+商保”一站式实时结算服务，无需二次提交材料或垫付资金，实现“零跑腿、零等待、零垫资”的就医体验，系统性解决传统支付环节的痛点。需要注意的是，同步结算的意义远不止于便利患者，它通过赋能商业保险提升风控和服务效率、促进多层次保障体系深度融合、释放医保数据价值，实现了从患者便利到产业升级的系统性变革。
如果说同步结算主要面向患者（终端支付）和商保（补充支付），那么“医保直接结算”则聚焦于医药产业链的上游——解决长期困扰医药企业的“回款慢”顽疾。
在传统的“医院采购-医保结算”模式下，医疗机构（医院）向医药企业采购药品和耗材后，医药企业需要等待医疗机构完成对患者的服务、医保报销流程以及医保经办机构向医疗机构拨付医保基金后，才能从医院收到货款。这个链条环节多、周期长，平均回款周期长达6个月甚至更久。这给医药企业，尤其是中小型企业和创新药企带来了巨大的资金占用压力和融资成本，严重影响了企业的研发投入、生产积极性以及市场供应的稳定性，成为制约医药产业高质量发展的瓶颈之一。医疗机构虽非恶意拖欠，但因医保基金拨付本身的滞后性，也承受着垫付资金的压力。
为破解这一难题，国家医保局大力推行医保基金与医药企业直接结算。2024年12月14日召开的全国医疗保障工作会议明确提出战略目标；2025年全国基本实现集采药品耗材、国谈药的直接结算；到2026年，直接结算模式将在全国范围内全面实现。这标志着国家层面决心彻底打通回款堵点。
截至目前，内蒙古、江西、海南、广西、湖北等多省已推进医保基金与医药企业直接结算，医药企业回款周期从平均6个月减少为不到30天，回款压力大幅减轻。
以江西省为例，截至2024年底，全省12个统筹区已全面实行国谈药直接结算，累计为3983家医药供货企业直接结算203.45亿元，货款结算周期从6个月缩减至30天左右。一药品公司相关负责人在接受记者采访时表示：“医保基金直接结算后，我们每月都能及时、稳定地收到回款，有效促进了企业资金高效流动，企业运营效率提高了，没了后顾之忧，可以将更多的资金投入到其他医疗服务创新，实现更高质量发展。”
医保直接结算不仅缓解了药企的资金压力，还为医疗机构带来了便利。以往，医院需要垫付大量资金用于药品和耗材采购，资金周转压力巨大。而通过医保直接结算，医院的资金压力得到缓解，能够更好地专注于医疗服务。据内蒙古一家大型医药企业介绍，集采前后回款周期缩短300天左右，仅此一项就为企业每年节省4000多万元的资金成本。
在实现医保直接结算的基础上，国家医保局进一步推动医保支付方式的革新，提出了“即时结算”的新目标。所谓即时结算，指的是医疗机构申报后，医保基金能够在极短的时间内完成审核并拨付资金，真正实现了“现付”模式，大幅提升了医保基金的使用效率。
2025年1月16日，国家医保局发布了《关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》，明确了到2025年底，全国约80%的统筹地区应基本实现医保基金的即时结算；而到2026年底，这一改革将覆盖全国所有统筹地区。根据规定，从定点医药机构提交结算申请截止次日起，医保基金拨付时限不得超过20个工作日。职工医保和城乡居民医保均被纳入此次即时结算改革范围之内。
在此之前，我国医保基金对医疗机构的结算主要采取“后付制”模式。参保患者出院时只需支付个人自付部分，医保报销的部分则由医院汇总并在次月15日前向医保经办机构提出支付申请。随后，医保部门需要大约30个工作日进行审核和拨付。因此，一笔医保应付费用通常需要至少60天才能到账，这对医疗机构的资金周转造成了不小的挑战。
为了解决这个问题，自2025年7月起，我国开始全面启动医保基金即时结算工作，并逐步推广至全国。这不仅显著缩短了结算周期，也缓解了医疗机构长期面临的垫资压力，增强了其运营的流动性。
为了顺利推进这项改革，各省市纷纷采取试点先行、逐步推广的方式。例如，湖北省在4月底前，已在武汉、襄阳等7个试点统筹区实现了即时结算，并准备全省推广。河南省也在郑州市、安阳市试点成功的基础上，于3月14日在更多地区上线运行医保即时结算服务。
部分地区还探索了日拨、月结的新模式以加速资金流转。河北省将原有的“月结算、年清算”调整为“系统自动对账审核按比例日拨付、月度小清算、年清算”，并将月结拨付时间缩短至15个工作日。福建省则基于厦门市的试点经验，在保留“月结算、年清算”的基础上增加了日申报日拨付的服务，确保定点医药机构能迅速获得结算费用。
据统计，全国各地的180个统筹地区选择了增加拨付频次的结算方式，结算时限为医疗费用发生后的1-7个工作日；223个统筹地区通过压缩月结算周期来提高效率，结算时限为定点医药机构申报截止后的20个工作日以内；另有19个统筹地区采用按月预拨的方式，在医疗费用发生前预先拨付一定资金给定点医药机构。
国家医保局表示，通过即时结算机制的建立，可以持续向定点医药机构注入流动资金，增强其现金流支撑能力，从而助力医疗卫生服务体系的提质增效，促进医药产业高质量发展，最终实现“快给钱、快赋能”的政策目标。
随着2030年多层次医疗保障体系目标的临近，“三结算”时代揭开的只是序幕。当基本医保、商保、医疗救助、慈善互助在数据中枢实现无缝衔接时，“让数据多跑路，患者少跑腿”的中国式医疗支付新范式，将为全球医疗保障改革提供怎样的东方智慧？答案已在路上。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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