近日青岛市全面完成2025年度医保基金清算工作，本地2034家定点医药机构的医保费用已全部拨付到位。此次清算较往年提速一个多月，全年共拨付医保基金202.88亿元，其中年度清算金额7.82亿元，占比3.85%。
这一成绩的取得，标志着青岛市在医保基金精细化管理和数智化改革方面迈出了坚实一步，通过构建全流程闭环管理体系，实现了医保基金使用效率与清算效能的双重提升。
数智领航，构建全流程高效智能化清算体系
为缓解医疗机构资金周转压力，青岛市医保局推行了“年初预付、月度即时结算、季度清算、年度清算”的全流程闭环管理模式。年初向定点机构预付资金10.55亿元，并将月度即时结算周期压缩至10个工作日以内。通过季度阶段性清算，有效分解了年度清算压力，确保基金支出与政策导向高度契合。
在技术支撑方面，青岛市上线了总额预决算管理系统，实现清算数据的“主动治理”。2026年1月中旬即完成了数据固化，较往年提速半个月。同时，青岛市将履约考核、审核稽核、特例单议等关键环节纳入常态化管理。全年共扣减审核核查违规费用1.86亿元，有效震慑违规行为；同时按季度评审特例单议4200余份，追加拨付1.58亿元，保障了危重病患者的救治需求。
精准施策，以分类精细化清算模式引领支付导向
在基金分配上，青岛市坚持“精准”二字，分区域、分板块实行精细化清算。区域层面建立激励约束机制，将基金分配与考核结果关联；板块层面则实行动态调整，科学调配资金。
结合多元支付方式，青岛市树立了鲜明的支付导向：
DRG付费改革：秉持“保重症、控轻症、强基层”原则，重点保障重症、儿童及传染类疾病救治，适度调控轻症病组费用，引导分级诊疗。
精神疾病：优先支付严重精神障碍费用，对超医保床日费用不予支付。
门诊与中医药：门诊费用优先保障公卫需求及国谈、集采药品支付；对中医优势病组上调清算权重，支持中医药高质量发展。
强化基金精准分配，分区域、分板块实行精细化清算，区域层面建立激励约束机制，将基金分配与考核结果关联；板块层面实行动态调整机制，结合实际情况科学调配板块间清算资金。同时结合多元支付方式分别制定清算规则，树立鲜明支付导向，DRG付费秉持“保重症、控轻症、强基层”导向，重点保障重症、儿童、传染类疾病救治，适度调控轻症病组费用，引导分级诊疗；精神疾病优先支付严重精神障碍，对超医保床日费用不予支付；门诊费用优先保障公共卫生需求及国家谈判药品、集采药品支付；对中医优势病组上调清算权重，支持中医药高质量发展。
三、协同共治，打造三医联动高质量发展新格局
建立“医疗-医保-医药”协同协商机制，在清算方案制定等关键环节多方会商、征求意见，凝聚改革共识。将精细化清算管理与多元复合式支付方式衔接，正向激励医疗机构提升服务管理水平，实现多方共赢。以DRG付费改革成效为例，2025年参保人次均个人负担同比下降5.38%，二级以上公立医院CMI值同比提升6.14%，次均费用同比下降2.84%，平均住院日同比下降1.33%，数据表明医保改革红利逐步显现，患者就医负担明显减轻，医疗机构收治病例结构持续优化、服务能力和运营效率不断提升，医保基金使用效率进一步提高，医疗、医保、医药协同发展的多方共赢格局已初步形成。
作者 | 青岛市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 徐冰冰 刘新雨
热点文章
