医保基金监管是一项系统工程，任重而道远。只有坚定不移地加强医保基金监管，持续打击欺诈骗保行为，不断完善监管体系，才能守护好群众的 “救命钱”，为人民群众的健康权益保驾护航，推动医疗保障制度持续健康发展，让医保制度真正成为惠及全民的民生福祉。2024年，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院重大决策部署，坚决守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，不断加大基金监管力度，坚持零容忍、出重拳，严厉打击欺诈骗保及各类违法违规行为，构筑起“利剑高悬、监管常在”的高压态势。
4月初，国家医保局等六部门联合发文，要求针对医保领域各类违法违规问题深入开展专项整治重拳打击欺诈骗保。这次专项整治在2023年国家医保局联合最高检、公安部、财政部、国家卫生健康委开展整治基础上，又邀请了最高法加入，进一步加强行政执法与刑事司法的有机衔接，强化联合惩戒。几天后，国家医保局等四部门印发《关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》，要求重点检查2022年1月1日至2023年12月31日期间两定机构的医保基金使用、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况。
在国家医保局的“重拳”出击和“铁腕”整治之下，无锡虹桥医院骗保案件、哈尔滨四家药店违规使用医保基金过亿元案件接连曝光，对欺诈骗保行为形成了强大震慑。
9月，江苏无锡虹桥医院骗保案件成为全国关注的焦点，经查，该院存在虚假就医、伪造变造资料、虚构医药服务项目等行为。10月，定点零售药店再曝大案：黑龙江哈尔滨四家药店存在大规模伪造特药处方、涉嫌为倒买倒卖医保药品者提供便利等情况，涉案金额超过亿元。可以说，一场又一场医保监管“风暴”在业界引发了巨大震动，取得了查办一案、警示一片、治理一域的积极成效。
数据显示，在重拳打击欺诈骗保的高压态势之下，2024年全国共追回医保基金275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名。一批欺诈骗保机构被解除或暂停协议，并移送公安、纪检等部门立案调查，真正架起了基金监管的高压线。
在持续加大检查惩处力度的同时，国家医保局还在这一年重点强化数据赋能，持续推进智能监控。一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供了有力支撑，构建起“事前提醒、事中审核、事后监管”三道大数据监管防线。2024年，全国医保系统通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元，通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回医保资金近1亿元，通过智能监管子系统挽回医保基金损失31亿元。与此同时，为精确打击“回流药”“串换药”，国家医保局积极推进药品耗材追溯码采集应用，基金监管全面进入“码上”时代。2024年全国归集相关数据超过90亿条，药品回流、串换等违法违规行为自此无所遁形。
基金监管离不开行业自律。国家医保局坚持宽严相济的理念，在继续压实定点医疗机构主体责任、梳理制定问题清单、帮助医疗机构开展自查自纠主动自觉规范基金使用行为的同时，还进一步压实了医务人员的主体责任——为发挥医务人员主观能动性、用好手握处方“一支笔”，国家医保局等三部门联合出台医保支付资格管理制度，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示医务人员主动约束手中的“处方笔”，促进规范诊疗和行业自律。
为凝聚全社会力量共同守护医保基金安全、构建社会监督防线，国家医保局充分动员社会各界参与医保基金监督，聘任了全国首批医保基金社会监督员，首次公开发放最高20万元的举报奖励金。不仅如此，为全面构建医保基金监管社会共治工作格局，国家医保局还积极组织医药企业恳谈活动，凝聚行业共识，形成了内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用的良好态势。（ZGYB-2025.03）
原标题：强化医保基金使用常态化监管
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 吴晗潇
