“现在看病就像逛超市，刷医保卡直接拿走，连自付的零头都省了！” 浙江瑞安患糖尿病的王阿婆感慨道。
长期以来，我国慢病发病率不断增高、慢病经济负担加重。随着人口老龄化、居民生产生活方式的不断变化，我国心脑血管疾病、癌症等慢性病发病率总体呈上升趋势，慢性病死亡人数占居民总死亡的比例超过80%。患者基数不断扩大，也让无数家庭被药费压得喘不过气。
“虽然大夫说得每天吃药，但那样花销真不小，我干脆难受的时候再买点药吃，没想到后来这血压真是压不住了。”说起自己曾经的用药经历，云南省剑川县高血压患者吴女士还有点后怕。像吴女士一样，许多慢病患者需要长期用药。医保改革正用“国家力度”改写慢病患者“备案难、报销慢、用药贵”这一现状。
深化门诊保障改革，降低门诊费用负担
门诊共济保障机制全面落地，减轻患者看病就医负担。自2021年国务院《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》实施后，全国职工医保普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，政策范围内支付比例从50%起步，并向退休人员倾斜。截至2023年底，全国1.8亿“两病”患者受益，累计减轻负担799亿元。2024年进一步将冠心病、脑血管病后遗症等纳入地方门诊保障范围。
地方省市在政策基础上提高了报销比例。福州市职工医保参保人通过门诊慢特病登记后，高血压门诊费用报销比例从普通门诊的88%提升至90%，恶性肿瘤放化疗报销比例从78% 提升至85%，个人负担显著降低。北京城乡居民医保“两病”患者在一级及以下医疗机构报销比例达55%，年度限额5000元。
优化用药保障，提升药品可及性
动态调整药品目录与价格谈判使得质优价廉药物进入慢病患者视野。2024年国家医保目录新增91种药品，其中糖尿病等慢性病用药15种，目录内药品总数达3159种。
国家组织药品集采覆盖高血压、糖尿病等领域，通过集中带量采购大幅降低药品价格，显著减轻长期用药负担。以高血压常用药氨氯地平为例，集采后价格从平均每片约5元降至0.15元左右，按每日一片计算，年用药成本从约1825元降至百元。更关键的是，真实世界研究表明，集采中选的氨氯地平与原研药在降压效果、安全性及耐受性等方面均无统计学差异，疗效有充分保障。这意味着患者无需为高价药发愁，能以更低成本获取同等质量的药品，有效提升用药依从性，让高血压等慢性病的长期规范治疗更有保障，切实增强了患者的获得感与幸福感。
在药品保供应基础上，通过规范长期处方使用，打通慢性病患者购药渠道。2021年《长期处方管理规范（试行）》明确，慢性病患者可开具最长12周的药量，并优先选择集采和医保目录药品。呼和浩特、北京等地通过“极简取药”“送药上门”等服务，减少患者往返医院频次。
此外，2025年起全面实施药品追溯码监管，实现药品生产、流通、使用全流程可追溯，确保用药安全。
推进就医便利化，改善患者体验
为解决流动慢病人口的就医难题，国家医保局不断扩大慢性病门诊跨省结算的病种种类。2021年国家医保局启动高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算试点，截至2024年8月，覆盖了全国6.9万家定点医疗机构，累计减少患者垫付90.78亿元。2024年9月政策升级，将慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等5种疾病纳入跨省结算范围，实现10种病种全覆盖，并统一病种互认标准和结算流程。
随着技术的不断发展，互联网就医成了一些患者的首选。部分城市将互联网医疗与医保支付深度融合。例如，杭州、江门等地开通互联网复诊医保结算，慢性病患者可线上续方、医保支付，并享受药品配送上门服务。例如，杭州市拱墅区2024年通过“互联网+医保”为1.4万人次提供服务，节约就诊时间1.7万小时。
此外，建立定点医院与药店协同的“双通道”供药机制，无法院内供应时通过外配渠道补足。部分地区将双通道药品纳入省内异地直接结算，参保人无需额外备案即可在就医地购药并享受参保地报销政策。例如，湖北患者在省内任意双通道定点医药机构购药，直接按“就医地目录、参保地政策”结算，年度自费超2万元还可触发大病二次报销。
创新支付方式，优化医疗资源配置
全国范围内推行的疾病诊断相关分组付费改革，正重塑医疗资源配置逻辑。这一以“分组打包付费”为核心的机制，通过科学划分疾病诊断组，将医疗费用控制与质量监管相结合。针对长期住院患者可能出现的推诿问题，当地创新性设置调节金制度，既保障重症患者救治，又避免医疗机构因控费产生的诊疗回避。
门诊慢特病支付机制同步迎来突破，多地探索“病种+费用”双重保障模式。福州市将恶性肿瘤放化疗等重大慢病的门诊费用纳入住院统筹基金支付范围，与住院费用共享12万元年度限额且不设起付线，打破了门诊与住院保障的分割状态，让长期门诊治疗的患者享受与住院同等的高比例报销待遇。
强化政策协同，保障特殊群体
在个人账户使用机制上，跨省共济功能逐步落地。职工医保个人账户不再局限于个人使用，可用于支付配偶、父母、子女的合规医疗费用，且支持跨省共济。例如，宜昌市率先实现省内统筹区近亲属绑定，参保人通过“医保钱包”即可在跨省就医时实现个人账户家庭共享，解决了异地就医的资金结算痛点。
对困难群体的倾斜政策彰显制度温度。针对连续参保满4年的居民医保参保人，大病保险最高支付限额每连续参保1年提高不低于1000元，累计增幅可达原封顶线的20%。特困人员、低保对象等特殊群体更享受“100%报销+不设封顶线”的特殊保障，如梅河口市对肾病透析、恶性肿瘤等27种重大疾病，在市域内实现全额报销，从制度层面筑牢民生底线。
慢病医保“取经路”：从堵点破解到数智赋能的全周期守护
“一天我都没能拿上药。”某慢病患者刘女士在互联网平台留言说道。笔者了解发现，是因为该地医院药品目录没有该患者所需药物，无法开具电子处方。在政策加持、数智赋能医保背景下，慢病患者医保管理政策举措优化是一条漫漫“取经路”。
尽管制度框架已经确立，政策成效初步显现，仍有一些问题需要关注：例如，在全国范围上，门诊慢特病病种从五种增加至十种，但各地病种数不一，如云南省慢病病种达53种，广西省门诊慢特病病种为38种，这种碎片化导致异地患者难以适应；从实践来看，不同地区的报销比例、起付线、病种目录差异显著，政策割裂导致患者跨区域就医时面临待遇落差；备案环节则存在材料复杂、认定周期长的问题，部分患者需往返医疗机构多次才能完成手续；异地就医结算虽已覆盖 10 种慢病，但仍有地区因系统对接不畅导致垫付压力大，如湖南刘女士此前需定期回湖北报销药费等。
笔者在实地调研中发现，部分地区基层医疗机构医保定点资格受限，某地市级城市仅有1家定点慢病药店，为慢病患者就医增添困难，更加剧了医疗资源挤兑。
随着政策协同深化与技术应用的持续突破，这些堵点正被逐一破解：当门诊慢特病目录通过国家平台实现动态统一管理，如甘肃试点“63+N”病种分类机制；当区块链技术解决异地结算数据孤岛问题，鄂湘“免备案”机制覆盖90%毗邻地区；当“15分钟医保服务圈”在基层全面落地……那些曾让刘女士往返奔波的报销难题、让慢病患者无药可开的目录鸿沟，都将在政策“精准滴灌”与技术“智能疏导”中成为历史。
此外，随着2025年《按病种付费医疗保障经办管理规程》的出台，支付改革的“四梁八柱”进一步夯实。规程明确对高血压、糖尿病等基层常见病设置“同病同支付”标准，推动分级诊疗体系内的同质化保障。国家医保服务平台同步更新慢病备案、查询选项，新增“门诊慢特病医疗机构选择”功能，让患者可在线选定异地就诊机构并实时获取报销政策告知书，通过APP查询定点医疗机构门诊慢特病结算开通情况，彻底改变了过去“备案难、政策查不清”的困境。
可以预见的是，在全国统一的“数字医保”底盘上，患者既能通过刷脸完成异地备案，也能在社区药店凭电子处方实时结算；既能收到AI推送的药品提醒，也能通过十五分钟医保服务圈完成所有基本医保业务。政策的温度藏在每一次缩短的备案时间里，科技的力量显现在每一次精准的健康报销中，而这一切的终极指向，正是让慢病患者在全周期保障网络中，真正成为自己健康的主人，获得更有质量、更有尊严的生活。
来源 | 中国医疗保险 乔乔
编辑 | 符媚茹 何作为
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