柳叶刀 | 需要对“协助死亡”展开全面而深入的探讨

“这是简单且人道的”，Emmanuel Macron如此解读法国新《协助死亡法案》（Aid in Dying bill）[1]的标题。该法案旨在推进身患绝症的成年人获得医生处方致死药物的合法化。尊重患者的选择，并在穷尽所有其他选择的情况下减轻其痛苦，这一愿望是可以理解的，但将协助死亡的相关事宜形容为“简单”的说法则是非常错误的。 

在过去20年间，医生协助死亡（physician-assisted dying）的做法在全球范围内不断扩展（“医生协助死亡”一般指医生在患者临终时开具致死药物的处方，但术语各异，也可包括“协助自杀”，即该患者并没有临终诊断；或“安乐死”，即由医生使用终止生命的药物）。至少有29个国家与地区的法律以某种形式将其合法化[2]。在比利时和荷兰，在无法忍受的痛苦基础之上的协助死亡是合法的，而在美国和澳大利亚，只有在获得临终诊断的情况下协助死亡才是合法的。在加拿大，将医疗协助死亡扩大到精神疾病患者的倡议仍然存在巨大争议[3]。这其中的一个共同点是，医疗卫生专业人员是协助死亡过程的核心，但协助死亡立法对临床医生的影响却很少受到关注。

需要由医生开处方或给药来导致死亡，这种做法即使在法律和道德层面上被社会所接受，也会给医生的角色带来根本上的转变。接受了多年“强调保护生命是首要责任”的培训后，医生们如何应对“协助死亡”的期望或请求？公众对医生的看法又会发生怎样的变化？世界医学会（World Medical Association）反对协助死亡的理由是其“坚定地奉行医学伦理原则（尊重自主原则、有利原则、不伤害原则和公正原则），必须对人的生命保持最大的尊重”。但英国医学会（British Medical Association）对3万名英国医生进行的一项调查发现，50%的成员认为应当修改法律，允许医生开具终止患者生命的药物处方，这促使英国医学会转而采取中立立场。针对协助死亡的合法化众说纷纭。有些人可能认为，合法化是一种好的变革，有些人则深感不安。也许在亲身面临这一情形之前，人们很难真正了解。在任何立法提案中，医生的首要任务都应是确保参与协助死亡的决定始终是一项自由的选择，并提供保护以阻止歧视与虐待以及情感与宗教支持。医生将成为保障并帮助避免协助死亡滥用的关键看门人。他们需要得到相应的支持。

在考虑将协助死亡合法化时，另一个关键问题是协助死亡的引入可能会忽视姑息治疗的不足。大多数关于协助死亡的立法都预先假定，患者正在遭受的痛苦无法得到缓解，并且所有可选的方法都已用尽。有充分的证据表明，专科姑息治疗可以改善患者的生活质量，但正如《柳叶刀》姑息治疗重大报告（The Lancet Commission on palliative care）[4]所指出的，全球姑息治疗服务严重短缺。患者自主性是支持协助死亡的一个核心论点，但在医疗服务资源不足的情况下，尤其是在姑息治疗需要自费承担的情形下，个人决定又有多大程度的自主性呢？在一项加拿大的研究[5]中，临床医生表示，协助死亡的进一步正常化可能会带来过度程序化的临终关怀，医生还对如何管理社会文化因素对临终决定的影响表示担忧。如果不同时加强姑息治疗服务，包括投资、支持额外的培训需求与适当的劳动力能力，尤其是能够保证留出时间与患者共同做出富有人文关怀的决策，就不能引入协助死亡。

毫无疑问，从实践中汲取的经验教训应该用于指导政策制定。一些国家在协助死亡合法化方面已有20多年的经验，但全球数据收集工作并不规范，目前迫切需要对其安全性以及不同社会、文化和政治环境的影响进行高质量的研究。

 协助死亡引发了一系列伦理、实践和医学问题，尤其是对医生和医疗系统而言；可以理解的是，这是一个情绪化且争论激烈的话题。辩论仍将继续，临床医生有责任让患者了解相关信息。归根结底，确保为患者提供最好的照护是最终目的，但在决定如何将协助死亡纳入这一愿景的过程中，存在着不确定性和不同因素的影响，值得更多、更广泛的关注。很多时候，协助死亡的合法化问题被简单地归结为“支持”或“反对”的二元对立，掩盖了其中的细微差别和复杂性，过度简化了这一事关重大的主题。END

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