医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，事关千家万户的切身利益。今年以来，百色市坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，迅速推动深化医保基金管理突出问题专项整治工作，坚持以“零容忍”态度向违法违规使用医保基金行为“亮剑”，在全区范围内率先启动定点机构县际交叉检查、精神病医院专项检查、大病专项检查等系列行动，创新开展“夜间突击”式检查机制，牢牢守住了人民群众的“看病钱”“救命钱”。
高位推动，压实“责任链”
“医保基金安全关系每一名群众的切身利益，必须作为重点民生实事来抓！”今年年初，百色市委、市政府将深化医保基金管理突出问题专项整治列为2026年重点民生实事任务，主要领导多次召开专题会议或政府常务会议听取汇报、研究部署。
号角吹响，行动紧随。及时制定整治“三项清单”、任务分解方案、党政领导领办包抓方案，确定该整治专项由市长亲自领办包抓。成立市纪委监委、市医保局牵头，卫健、公安、市场监管等9个部门为成员的“双专班”工作组，明确市、县、部门、定点机构“四级”责任，统筹推进全市整治工作。
“责任链条环环相扣，任何一个环节都不能掉链子。”在机制构建上，百色着力打破部门壁垒，及时建立医保、卫健、公安、市场监管等部门协同会商机制，强化行刑衔接，深化“线索互移、案件共查、成果共享”联动模式。专班工作组多次会商研判，并在市分管领导带队下深入12个县（市、区）医疗机构调研督导，现场发现问题、现场交办整改。一场守护医保基金安全的攻坚战，在百色市大地全面铺开。
织密“天网”，深挖问题线索
守护医保基金，发现问题是关键。百色市坚持“线上+线下”双向发力，织密基金监管的“天网”。
畅通举报渠道，让群众成为“监督员”。市、县两级向社会公布举报电话13部、举报邮箱13个，以“基金监管宣传月”为契机，张贴宣传海报2万余份，发放宣传折页10万余份，制作短视频10个。上半年，共接收群众举报线索2条，已核实1条，各职能部门向纪委监委移送线索问题累计12条。
向科技要“战斗力”。依托医保智能审核系统和药品追溯码系统，百色市建立起“智能审核—预警推送—核查反馈—跟踪问效”闭环机制，医保智能监控事前提醒功能接入率达88.58%。重点对住院率异常偏高、费用增长过快、药品耗材进销存不符、非正常跨区域就医、死亡人员待遇等5类问题开展“拉网式”筛查。上半年，累计智能审核筛查疑点数据1.16万条，发现并整改清退15.7万元。
自查自纠，让机构“红脸出汗”。上半年，百色全市316家定点医疗机构和1041家定点零售药店全部开展自查自纠，累计自查并整改清退1037.94万元。其中，30家精神疾病医院自查整改清退663.96万元。
排查出的问题，实行“一问题一编号、一线索一清单”，定期研判、分解督办。上半年，百色累计排查发现问题7项，已分别分解到对应部门落实整改整治，如，针对发现部分精神疾病类定点医疗机构超标准收费、重复收费等问题，百色市医保部门牵头组织“举一反三”现场检查20余家，累计涉嫌违规金额2784.57万元，并同步开展基金追回工作；部分民营精神专科医院无指征检查与过度检查问题，百色卫健部门组织培训80场覆盖3432人次，发出监督意见书27份，行政处罚4家……一项项整改措施落地有声。
“突击+交叉”，让违规行为无处遁形
“白天查与夜间查相结合，明察与暗访相补充。”百色市的现场检查行动，打出了一套“组合拳”。
“穿透式”检查全面覆盖。定点机构县际交叉检查、精神病医院专项检查、大病专项检查、县域内医药机构全覆盖检查、各类检查整改“回头看”……一系列行动密集展开。上半年，百色应检查定点医药机构1357家，已现场检查1219家，检查率达89.83%。检查发现重复收费、分解住院、串换项目等问题，追回医保资金3653.83万元，卫生健康、市场监管部门分别对500余项属于部门职责线索核实处理。
创新”夜间突击”检查机制。将“四不两直”抽查与夜间查房、病历专项点评相结合，整治期间累计夜间突击检查20余家医疗机构，现场检查发现住院病人夜间不在床200余人次。打破了“白天检查、白天规范”的惯性思维，让违规行为全天候无处藏身。“没想到晚上也会来查，现在再也不敢心存侥幸了。”一家被查机构负责人坦言。这一做法在全市推行，对医疗机构形成了强有力的警示震慑效应。
“靶向化”定向核查精准发力。对违规问题突出的医疗机构，百色选择部分医疗机构作为典型处置案例，以“以案代训、以检代训”方式组织市、县两级医保骨干进驻核查，对列入典型医疗机构2024年至2026年全量数据和病历全面“体检”。公安机关对涉嫌虚假诊疗套取医保基金问题提前介入调查，行刑衔接形成强大合力。
严查重处，亮出“铁手腕”
“发现一起、查处一起，绝不姑息！”这是百色市给出的鲜明态度。
今年以来，全市查处违法违规医药机构741家次，解除医保协议31家，暂停医保结算10家；全市行政立案72件，已结案45件，处罚金额232.67万元。数字背后，是守护每一分“救命钱”的坚定决心。
坚持“一案三查”，既查骗保行为，又查相关公职人员问题，再查内部管理制度漏洞。医保部门向公安机关移送案件2起，各职能部门向纪检监察机关移送问题线索12条，共立案49人，留置8人，约谈警示医药机构负责人7家。
警示教育同步跟进。召开全市医保党风廉政暨警示教育大会，通报典型案件，各县（市、区）医保干部和医药机构负责人接受教育。组织医保系统干部、医药机构代表分别参加右江科健医院、那坡博爱医院等骗保案庭审现场，组织党员干部职工到看守所开展现场警示教育。“亲眼看到庭审的那一刻，才真正感受到法律的威严和纪律的底线。”一名参加庭审的干部深有感触。
整治为民，群众共享“红利”
专项整治的最终目的，是让群众得实惠。
群众负担降下来了。专项整治有力遏制了过度医疗、乱收费等行为，规范医疗机构诊疗行为和住院收治流程。上半年，全市公立医疗机构次均住院费用同比下降15%，药品、医用耗材集采价格平均降幅分别达56%和68%，减轻群众就医用药负担4.42亿元。
经办服务更便捷了。全面推进“一窗通办”“网上办”“掌上办”，医保服务事项网上可办率达100%以上，异地就医直接结算率超过86%，“数据多跑路、群众少跑腿”成为现实。
制度“笼子”越扎越紧。针对精神病医疗机构乱象，及时出台《关于加强精神卫生医疗保障定点医疗机构协议管理有关问题的通知》，完善制度漏洞，建立监管长效机制。全市精神科医疗机构床位实际开放床位减少了1600余张，“野蛮生长”得到有效遏制。上半年，全市医保基金总收入45.2亿元，医保基金总支出25.4亿元，当期结余19.8亿元，累计滚存结余107.05亿元，全市基金运行安全、可持续，为群众健康提供了坚实保障。
守护医保基金安全，只有进行时，没有完成时。百色市将坚持“严”的基调不动摇，加快推进“人工智能+日常稽核”，保持监管高压态势，强化部门协同联动，坚持“查改治”一体推进，加快形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管格局，用实际行动守好人民群众的每一分“看病钱”“救命钱”。
作者 | 百色市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 符媚茹 高鹏飞
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