DRG/DIP2.0分组方案新闻发布会上，北京市医保局副局长白玉杰表示，新的分组方案回应临床关切，重点对包括口腔颌面外科在内的13个学科进行了优化完善。
据“中国医疗保险”了解得知，口腔的ADRG分组通过专家组两年多严谨的临床论证、跨学科研讨、比较研究、数据分析、大数据验证等一系列环节，更加符合目前口腔专业住院患者的临床实际，能够相对真实地反映出临床常见的病种、常用的技术在诊疗过程中的风险和资源消耗。
口腔专业DRG分组的重点在口腔颌面外科
在国家医疗保障局2021年推出1.1版分组方案中，口腔颌面外科专业入组病例主要涉及诊断大类（MDC）是“MDCD头颈、耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍”中的13个核心疾病诊断相关组ADRG组，再结合专业诊疗范围，口腔颌面外科住院患者绝大多数以外科手术治疗为主，基于实际数据验证，90%以上的住院患者集中分布在标注6个外科手术ADRG组中（*标注组），详细列表如下：
由此可见，口腔专业DRG分组的重点主要集中在口腔颌面外科以手术治疗的病例为主，充分结合和反映口腔颌面外科专业特色、治疗方式、风险和资源消耗差异是体现和优化口腔专业ADRG分组工作的重点和难点。
口腔颌面外科专业具有明显的中国特色
随着医学和口腔医学科学技术与理论的发展，我国口腔颌面外科诊疗业务的内涵也日益丰富，目前已形成口腔颌面部肿瘤、口腔颌面部创伤、唾液腺疾病、颞下颌关节疾病等12个分支专业，大致可归纳概括为三大部分：第一部分主要是以颌面部创伤及口腔颌面外科传统技术为业务重点；第二部分主要是以口腔颌面部和头颈部肿瘤为主，主要采用以手术切除或综合疗法进行治疗，此部分技术业务与头颈部肿瘤外科有所重叠；第三部分主要以口腔颌面整形外科为主，包括各类口腔颌面部先天性和后天畸形和缺损，通过整形外科、显微外科和正颌外科技术等来修复外形和重建功能，部分内容与整形外科有所重叠。
与欧美国家的专业和学科分类有所不同，我国口腔颌面外科专业具有明显的中国特色，可以简单概括为我国口腔颌面外科的专业范围更加广泛、学科渗透交叉更多、规模更大。相比较而言，作为我国一级临床学科口腔医学领域中的口腔颌面外科专业，其诊疗范围远远拓展了欧美牙医学领域内的业务范围，涵盖整形外科、头颈外科、肿瘤外科、血管外科以及耳鼻喉科等部分内容。近几十年来，我国口腔颌面外科专业得到快速发展，诊疗规模不断扩大、服务能力和水平得到持续提升，各种新技术、新疗法不断涌现，微创化、功能化、数字化、智能化等新的理念逐步深入和应用，诊治精细化程度、对患者预后和生存质量的改善效果明显。
口腔颌面外科专业CHS-DRG2.0版优化内容
一是细化“颅/面骨手术”分组规则。入组的“DG2颅/面骨手术”多个不同亚专业病种，从临床角度而言上述疾病从住院时间、手术治疗方案、术式与时长、术后护理、用药等环节存在较大差异；另外，从费用角度出发结合口腔专科医院日常运行数据分析发现，该组内费用差异性较大。
在优化分组时，从口腔颌面外科临床专业实际出发，将原 “颅/面骨手术” ADRG组拆分为“颅面骨正颌手术、颅面骨创伤手术、颞下颌关节手术、颅面骨其他手术”4个ADRG组，解决原1.1版分组方案中发现的包含病种较多、同组差异性较大、不适宜归入一组的问题。按照2.0版分组方案使用相同的样本数据运行后，结果显示从变异系数角度分析，4个新ADRG组的平均费用与住院日的变异系数明显减少，表明组内差异减少，说明调整优化分组初显成效。
二是弥补口腔颌面外科肿瘤特色手术分类分组缺失。口腔颌面部游离/带蒂组织瓣移植术体现了口腔颌面外科特色及技术难度，应用比例是反映医疗机构口腔癌相关疾病临床治疗水平的重要指标，该手术难度系数较高，治疗效果好，是否行皮瓣修复术直接影响手术的难度及费用。2.0版分组方案充分考虑到皮瓣修复这一特色，将原“头颈恶性肿瘤大手术、恶性肿瘤之外的头颈大手术、腮腺及其他唾液腺手术”病组，以及“头颈、耳、鼻、咽、口其他手术”病组内部分手术操作整合，根据皮瓣类别及皮瓣修复重建术式重新归类，优化分组。
根据口腔各亚专业的病例特点，从临床手术操作和费用层面，考虑到手术时长、疑难程度，并基于病例大数据演算支撑，整合原DA1、DB1、DG1的3个ADRG细化至5个ADRG；DG2按口腔亚专业特色细化至4个ADRG；其余组未做调整。具体2.0版优化调整后方案变化如下：
DRG分组是一项专业性、技术性很强的工作，需要不断反映、适应、追随并支持临床实际的进展，更好地实现以患者为中心的需要。未来，医学不同专业之间、医疗与技术的协同和融合势必会进一步加快，持续动态优化和完善CHS-DRG分组体系也将成为一种常态和必然，CHS-DRG2.0版的出台充分反映了国家对这一趋势的充分认知和及时把握，也必将伴随着它的发布，将在规范临床管理、绩效评价、医保付费中的应用发挥更加积极有效的作用。
作者 | 蔡志刚，北京大学口腔医院副院长、党委委员，CHS-DRG技术指导组临床论证口腔科组组长，中华口腔医学会口腔颌面外科专业委员会 候任主任委员；施祖东，北京大学口腔医院医务处处长，CHS-DRG技术指导组临床论证组副组长；吴易欣，北京大学口腔医院医保物价办主任，CHS-DRG技术指导组临床论证口腔科组医保执行组长
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 于杏林 何作为
