这天价的医药费，我们可怎么扛啊？”河南省驻马店市泌阳县的低保对象董女士，曾被一场重病带来的巨额医疗账单压得几乎窒息。两年前她在河南省某医院住院治疗，总费用高达112.4万元。
然而，希望并未就此破灭。在我国构筑的多层次医疗保障体系中，一道关键的“减负堤坝”——城乡居民大病保险制度（简称“大病保险”）及时筑起。根据当地政策，河南省大病保险年度最高支付限额为40万元，加上基本医疗保险，城乡居民年度最高支付限额为55万元。另外，为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，河南省政府出台完善大病保险倾斜保障政策，对于特困人员、低保对象和返贫致贫人口等人群，享受降低起付线、提高报销比例待遇，并取消年度最高支付限额。最终，董女士享受大病保险倾斜政策，医保共计报销82.81万元。
以上董女士的事件并非孤例。董女士的故事，是大病保险十年护航、守护民生的一个缩影。大病保险是在城乡居民基本医保基础上，进一步保障大病患者高额医疗费用的制度安排，于2012年启动试点，从2015年全面实施到今年已经十余年。就是这项“大工程”，十余年来为亿万家庭撑起了应对大病高额医疗费用支出的“保护伞”。
自动参保、精准倾斜、一站式结算，大病保险跑出惠民“加速度”
大病保险，是我国基本医疗保障体系的其中一项内容，它与基本医保（即职工医保、居民医保）、医疗救助互相衔接、互为补充。自2012年国务院六部门联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，过去10年里，在党和国家的高度重视下，大病保险制度逐渐完善和成熟，在人群覆盖广度、保障深度等方面取得了斐然的成绩，与基本医保、医疗救助一起形成完整的基本医疗保障链条，构建了牢固的医疗保障安全网。
我们常说的医保指的是基本医保，除此之外还有大病保险和医疗救助，这三者共同构成了我国医疗的三重保障，解决群众的看病就医难题。其中，基本医疗保险就是平时看病、买药、住院享受的基础医保报销待遇。大病保险，是指住院费用在基本医保报销后，自付费用达到大病保险报销起付线以上部分的医疗费用的报销。医疗救助，是针对医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民给予的一项救助制度。这三重保障构成了我国基本医保制度体系，形成了综合保障链条，梯次减轻参保居民、城乡困难群众医疗费用负担。
大病保险主要有三大特点：一是无需单独参保，只要参加了城乡居民医保，自动就获得大病保险的资格。从制度建立开始，大病保险制度就不需要单独申请参保，所有参加城乡居民基本医疗保险的群众都是大病保险参保人，不需要单独缴费。
二是精准倾斜困难人群，为防范化解因病返贫致贫作出积极贡献。目前，国家规定大病保险起付标准原则上不高于统筹地区居民上年度人均可支配收入的50%，支付比例不低于60%，居民医保叠加大病保险最高支付限额原则上达到当地居民人均可支配收入的6倍左右。对低保对象、特困人员和返贫致贫人口，大病保险起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。
三是报销方便，“一站式”结算无痛报销。大病保险费用由商保公司与定点医疗机构按规定结算，提供“一站式”即时结算服务，出院时就能直接完成报销，不用再拿着一堆单据四处跑。就算是转外就医的参保人员，医保经办机构和商保公司也会分别报销基本医保和大病保险费用。
从“保基本”到“保大病”，大病保险带来哪些看得见的实惠？
说到医保，大家都知道它的重要性，生病住院可以覆盖一部分开销，但是遭遇严重的疾病，还是难以承担沉重的经济负担，这也是为什么有了基本医保，仍然需要大病保险、医疗救助作为补充的原因。
一方面，由于基本医保的最高支付限额有限，考虑到基本医保目录限制和基金支付压力与日俱增，基本医保待遇水平很难得到进一步提升，因此，需要大力发展职工大额、居民大病、医疗救助。另一方面，为了防止因病致贫，特别是因重大疾病致贫，国家层面对于医保也做了更大力度的保障，比如大病保险制度，就是重要的设计安排。
那么，大病保险究竟给我们带来了哪些好处呢？首先也是最重要的，大病保险是构建多层次医疗保障体系的重要一部分。全面建立覆盖所有困难群众的大病补充医疗保险制度，为困难群众构筑起基本医疗保险、大病保险、大病补充保险、医疗救助、慈善救助等多层次医疗保障体系，着力解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困的问题。基本医保和大病保险的定位不同，基本医保“保基本、广覆盖”，大病保险更侧重于“保大病、减负担”。也就是说，基本医保的保障范围较为宽泛且保障水平较高，由于个人负担医疗费用或自负比例较低，参保人较少面临大额医疗费用负担过重问题；大病保障的功能定位倾向于利贫，降低家庭灾难性卫生支出风险。
其次，大病保险更多发挥了“二次报销”的作用。当我们因病住院时，首先会启动基本医保进行第一次报销，这是按照国家和地方的基本医保标准执行的。经过第一次报销后，如果个人自付的医疗费用仍然超过了一定的标准，就会自动触发大病保险的二次报销。需要特别注意的是，这个过程通常是自动进行的，无需患者单独申请，这极大地简化了流程，方便了患者。
此外，为进一步激励长期参保、增强保障连续性，国家持续完善政策机制。去年，国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》明确，自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年可提高大病保险最高支付限额至少1000元；当年没有享受报销的，第二年可提高大病保险最高支付限额至少1000元。
大病保险如何报销？
大病保险报销不是对某个病种的报销，而是对符合政策范围内的高额医疗费用进行“二次报销”。参加城镇职工和城乡居民医保的参保人员，享受基本医保待遇后，医保政策范围内的个人自付医疗费用，超过大病保险起付线的部分，纳入大病保险报销范围。不过，大病保险起付线不是基本医保门诊和住院的起付线，是指参保人在基本医保报销之后，医保范围内个人自付费用累计达到的大病保险起付标准。
大病保险实行的是“分段计算、累加支付”，各地市根据当地情况报销的比例和起付线也有所不同。比如2024年北京市“大病保险”起付线为30404元，起付标准以上（不含）部分累加5万元（含）以内的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付60%；累加超过5万元以上的个人自付医疗费用，由基本医疗保险基金支付70%，上不封顶。上海市则是不设起付线，但限制病种范围。最高支付限额63万元以下的部分由统筹基金按比例报销，其中在职职工报销85%，退休人员报销92%；最高支付限额63万元以上的部分，由地方附加医疗保险基金支付80%。不过上海市限制病种范围，仅针对重症尿毒症透析治疗（血透、腹透、肾移植术后抗排异治疗）、恶性肿瘤治疗（放疗、化疗、同位素治疗、介入治疗、中药治疗）、精神病治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）等几类病种报销。
对于特殊困难群体，大病保险还有额外的倾斜政策。比如，对于城市特困供养人员、最低生活保障对象以及生活困难补助人员、城乡低收入家庭救助人员等困难人群，其大病医疗保障起付线标准降低50%，各费用端报销比例分别提高5%。
所以小保提醒广大参保群众三招用好大病保险：一是定期查询累计费用。通过当地医保局官网查看年度自付金额，了解是否接近或已经达到大病保险的起付线，提前做好财务规划，预估可能的报销金额，减轻经济压力。二是优先选择目录内项目。就医过程中与医生沟通，尽量选择医保目录内的药品、耗材和治疗项目，扩大可报销基数。三是困难群体主动登记。属于困难群体的参保人应及时到当地街道的医保办公室进行备案登记，确保享受大病保险倾斜政策，享受降低起付线、提高报销比例等优惠待遇。
大病保险，是国家送给每一位城乡居民参保人的“健康托底”礼物。它不显山露水，却在关键时刻力挽狂澜。请记住：只要参保，就有保障，别让一场大病击垮一个家庭。
来源 | 中国医疗保险 不知
编辑 | 刘莹 何作为
