医疗保障基金是群众健康“生命线”，规范高效的清算工作是基金安全运行、医疗服务提质的关键。作为支付方式改革的先行者，哈密市、克拉玛依市分别以DIP、DRG支付方式改革为抓手，创新构建了各具特色的医保清算管理模式。截至3月13日，两市均完成2025年度医保基金清算，不仅显著提升了资金使用效率，也为全疆医保清算体系的现代化改革提供了宝贵的实践经验与示范路径。
哈密市围绕“流程再造、数字赋能、闭环管控、提质增效”，打造医保基金“即时结算+年度清算”一体化管理模式，构建“快、精、严、智”全链条闭环管理体系。
精准核算，保障合理收益：依托DIP支付改革，全年核定住院医保统筹基金应拨付3.07亿元，结算清算共拨付1163.78万元，其中特病单议支付医保基金358.24万元，保障了医疗机构合理收益。
流程再造，资金快付：推行即时结算日拨付机制，整合申报、审核、拨付环节，实现全流程线上运行，医保基金由“脉冲式”拨付转变为“溪流式”到账，为医疗机构稳定运行注入“金融活水”，有效缓解医疗机构垫资压力。
智能风控，强化监管：构建全流程风控体系，通过智能审核与人工复核，精准核减违规费用2.34万元。
数字赋能，便民利民：依托全国医保信息平台，上线刷脸结算、医保一码付等应用，提升清算效率与群众获得感。
与哈密市“即时结算+年度清算”一体化闭环管理模式不同的是，克拉玛依市创新打造了DRG全流程精益管理体系。这一体系不仅推动了医疗机构管理与服务模式的深刻变革，更通过精细化管控，确保让每一分医保基金都用在刀刃上。
数据筑基，精准治理：将数据治理贯穿清算全过程，实现医保结算清单数据“零差错、高可用”，2026年1月底率先完成2025年数据固化。
流程优化，特例可控：明确特例单议申报范围与优先级规则，引入第三方医学审核，特例占比仅4.12%，实现高效规范运行。
协同联动，源头治理：建立“月度公示、双向核对、即时对接”沟通机制，提前化解争议，保障清算顺畅推进。
资金调度，提前保障：推行模块拆分并行核算，提前测算支付总额，确保补充支付及时落地，为医疗机构注入资金活力。
两地的创新实践实现了医保基金安全、医疗机构发展、参保群众受益的多重目标：哈密市以系统思维推动清算提速、流程精准、服务温度、监管严密，形成“哈密速度、精度、温度、防线”四大亮点，成为全疆清算提质增效的先进典型。克拉玛依市走出“精准、高效、规范、协同”的医保清算新路径，保障基金安全运行，增强医疗机构发展信心，提升基金使用效益。
下一步，新疆将以哈密、克拉玛依试点经验为基础，持续深化医保支付方式改革，完善医保基金清算管理体系，推动全疆医保基金管理向精细化、智能化、规范化迈进，切实守护好人民群众的健康“生命线”。
作者 | 新疆医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张钟文 吴晗潇
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