结对共提升！全国医保经办领域“一帮一、一对红”活动全面启动

正所谓“一分部署、九分落实”，医疗保障经办服务是连接国家医保政策与亿万参保群众、广大定点医药机构、相关医药企业的“最后一公里”，直接决定着政策落地的“温度”和“速度”，是医保惠民利企政策落地的关键环节。当前，随着医保改革不断深化，利益相关方对经办服务的便捷性、精准性提出了越来越高的要求，提升医保经办服务能力已成为推动医疗保障高质量发展的重中之重。

为深入贯彻党的二十届三中全会精神和习近平总书记“7·29”重要指示精神，推进“强党建、守底线、严整治，打造政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军”专项行动，全面提升全国医保经办系统整体服务能力和服务水平，国家医保局医保中心（以下简称“国家医保中心”）指导开展“一帮一、一对红”结对活动。

国家医保中心前期在全国范围内征集“一帮一、一对红”业务供需清单，“供给”清单和“需求”清单业务内容具体，将结对工作落实落细。清单涵盖医保基金结算管理、医保基金即时结算、支付方式改革、生育保险经办、医保经办数智赋能和平台应用、长期护理保险经办、两定机构协议管理、经办审核和核查、智能审核、医保经办内控管理、异地就医结算管理、参保管理等业务类型。

同时，“供给”地区的输出形式多样，从理论到实践、从人员到设备，提供实实在在的暖心帮助。输出形式不仅包括传统的提供材料、开展培训和业务交流，还有帮助进行信息化改造、现场办公、分享具体规则等等。

国家医保中心依据区域发展水平、需求紧急程度、改革经验成效、供需匹配度等因素，重点围绕共性需求业务，指导部分地方精准对接供需，针对20个业务类型组成20个“对子”，并计划2025年在全国结成至少50个“对子”。

并且，考虑到省际间发展的差异性和交流的有限性，国家医保中心鼓励跨省结对，支持先进地区与后发地区、改革试点地区与经验需求地区结对，这项活动突破地域限制，搭建起全国医保经办机构互帮互学、共建共享的新平台。通过先进帮后进的方式，推动全国医保经办服务向标准化、规范化、便利化迈进。

安徽与湖北两省医保部门围绕医保基金即时结算等重点改革任务开展深度协作。双方通过精准对接需求，共同确定12项合作项目，其中安徽重点输出即时结算改革等7个项目，湖北则分享生育费用结算等5个项目。在具体实施过程中，湖北组织业务骨干赴安徽实地调研，深入医院现场观摩即时结算全流程操作，安徽则分享《即时结算功能建设技术指引》等技术文档，为湖北改革提供全方位支持。

同时，湖北省本级与安徽省宣城市创新共建机制，建立“需求清单+资源清单”双台账，共享生育政策等全套政策文件、操作指南，确保落地成效。

广东省、广州市与新疆喀什地区医保部门建立“需求导向、精准匹配”的协作机制。通过召开视频启动会，深入了解喀什地区在协议管理中的实际需求，重点围绕协议内容完善、日常管理规范、信息化建设等方面开展结对。具体采取三项措施：一是组织实地调研和互学互帮，喀什选派工作人员赴广东跟班学习；二是协同完善协议内容，重点关注医疗服务、信息系统建设、费用结算、违约处理等关键条款；三是推动数智赋能，依托国家医保信息平台探索医保电子签约管理等。同步开展联合党建活动，实现“党建+业务”双融双促。下一步，广东与喀什医保部门将建立长期会商机制，拓展合作领域，注重工作实效，持续深化结对工作。

沈阳市与宝鸡市医保部门建立“需求导向、技术赋能”的协作机制。通过“双组长专班对接”，精准锚定宝鸡市在医保自助服务终端建设方面的需求，重点围绕“一机同办”多功能查询服务开展结对学习。具体实施三项举措：一是数据接口共享，开放沈阳市对接9个政务部门376项数据的成熟经验；二是技术文档支持，提供自助终端硬件优化方案及引导式界面设计规范；三是分步实施路径，明确“系统适配-场景建设-业务联办”的三步走计划，预计2025年6月底前完成落地。同步建立“线上协调+线下对接”的双轨沟通机制，确保技术难题实时解决。

杭州市与积石山县医保部门围绕医保智能审核建立“三阶段”精准结对互学机制，重点围绕智能审核体系建设开展深度协作。在党建引领下，成立由分管领导、技术人员、审核专家等组成的专项小组，实施“一对一”指导。分三阶段推进：4-5月完成需求对接和工作方案制定；5-7月重点协助完善《医药费用审核工作流程》等标准规范，移植浙江省审核规则库建设经验，并分享杭州“事前提醒”功能，逐步实现审核关口“由后至前”；7-9月通过人才交流、疑难问题讨论机制建设等方式提升精细化管理水平。

重庆市与贵阳市以打造“医保铁军”为目标，通过四方面建立医保经办内控管理结对机制。一是强化党建引领，通过联合主题党日等活动，促进党员干部政治意识与服务能力双提升；二是推进制度共建，重点围绕组织机构控制、业务运行控制等8个方面，共同修订内控管理规程，实现风险点精准识别与分级防控；三是开展系统共建，共享实时监控预警规则，联合开发大数据分析模型，提升风险监测精准度；四是实施交叉检查，依据国家核查指引开展互查互评，形成问题整改闭环。

成都与拉萨创新建立“党建红+医保蓝”协作模式，重点围绕高原地区两定机构协议管理开展精准结对。通过“三步策略”实现突破：一是将成都标准化协议管理与藏医药特色相结合，建立差异化服务标准；二是构建"需求研判-资源适配"闭环机制，解决基金监管和基层服务难题；三是共享数字化工具提升管理精度。目前已形成清单化责任管理、“培训+跟岗”人才培养等长效机制，正联合打造民族地区医保标准体系，为高原医保服务提供可复制的示范样板。

云南与广西柳州聚焦省内异地就医支付方式改革，通过座谈研讨、经验共享等方式深度交流按病种付费实践经验。双方重点剖析改革中的难点堵点，建立“真帮实扶+真学实用”的双向机制，既能优势互补、共同提高，又有效检验教育成效、作风纪律，为锻造医保铁军提供了有力抓手。

河北通过“业务对接+党建联动”双轮驱动助力石嘴山医保智能审核应用，重点提升智能审核能力。双方围绕基金全流程监管开展系统化交流：优化知识库规则库设计、提高数据筛查阳性率、完善违规申诉机制等。通过医院实地调研、案例抽检分析等方式，针对性解决诊疗服务中的不合理检查用药问题。已达成了定期走访交流、跟班学习、资源共享等常态长效合作意向，切实推动省、市医保部门业务互促互进、共融发展。

两地创建“视频学习+实地调研”的云端结对模式。益阳重点分享住院人次动态监测、支付改革等创新做法，张家界结合本地实际开展转化应用，修订完善地方基金结算管理办法。下一步，张家界与益阳将共享数据工具，共同探索医保基金精细化管理新路径，力争形成可推广、可复制的优秀经验，为全国医保经办领域高质量发展贡献湖南智慧。

咸宁深度对标安庆长护险试点经验，系统学习“三方筹资”“全谱系保障”等创新机制。通过医养机构实地观摩、系统实操演示，深入了解安庆市长护险全流程服务链条，包括申请受理、失能评估、护理服务、基金管理、审核核查等环节的精细化运作模式。双方就医保工作中的难点堵点问题展开热烈研讨，在政策衔接、服务优化、风险防控等领域碰撞出创新思路，为破解工作瓶颈提供了新视角。

通过实地调研、座谈交流、案例分析等形式，铁门关市全方位了解河北省在医保智能监管领域的实践成果，包括医保智能监管规则、药品追溯码、数据分析等方面，共享经验做法。同时，对医保工作共同面临的热点、难点和堵点问题互换经验。还通过医院和药店的实地考察、现场提问、操作体验，以“系统观摩+场景体验”的学习方式，为边疆地区快速提升基金监管能力提供了高效路径。

全国医保经办领域“一帮一、一对红”活动的全面启动，是贯彻落实党中央决策部署、推动医保事业高质量发展的重要举措。通过跨区域联动、优势互补、经验共享，各地医保部门在基金监管、协议管理、智能审核、即时结算等重点领域经办不断进步。

这一活动不仅提升了医保经办服务的标准化、规范化、便利化水平，更强化了党建引领作用，推动“党建+业务”深度融合，锻造了一支政治可靠、本领高强、作风过硬的医保铁军。各地以实际成效证明，结对互学是破解发展难题、促进区域协同的有效路径。

未来，全国医保系统将持续深化“一帮一、一对红”长效机制，拓展合作领域，优化结对模式，推动医保经办服务向更高水平迈进，让医保惠民政策真正落地见效，为人民群众提供更加优质、高效、便捷的医疗保障服务，助力医保事业行稳致远。

来源 | 中国医疗保险 观宇

编辑 | 刘莹 高鹏飞