近年来，国家层面持续深化医疗保障制度改革，明确提出要推进医疗、医保、医药“三医”协同发展和治理，加快建设分级诊疗体系，推动公立医院高质量发展。江苏省盐城市坚持以数据为纽带，以改革为动力，建立常态化医保数据公开与协同应用机制，坚持定期发布、定向反馈、多方联动，推动“三医”由“物理叠加”走向“化学反应”，取得了阶段性成效。
一、坚持数据驱动，构建“三医”协同治理新机制
医保数据是反映医疗行为、基金运行、资源配置的“晴雨表”。盐城市医保部门打破数据共享壁垒，推动数据从“幕后”走向“台前”，从“统计报表”变为“治理工具”。
一是建立多层次数据反馈体系。面向定点医疗机构，定期发布基金运行、DRG核心指标、病种结构、药品耗材采购使用等数据，帮助医院了解自身在同级机构中的位置、差距和短板。同时，医保与卫健部门实现数据互通共享，在专科建设、资源配置、政策制定上形成共识、协同发力。
二是推动医院内部数据治理。鼓励三级医院建立DRG数据分析团队，将数据反哺临床路径管理、病案编码质控、费用结构优化等环节，推动管理决策从“经验驱动”向“数据驱动”转变。2025年，盐城市305家DRG付费医院的平均住院日、次均费用、药耗占比等关键指标持续优化，三级医院CMI值同比上升4.6个百分点，服务能力内涵明显提升。
三是强化数据预警与问题闭环管理。对结算清单质量不达标、集采政策落实不力、病组亏损严重等问题，医保部门及时预警，医院主动自查整改，形成“数据发现问题—协同分析原因—政策跟进调整—效果再评估”的闭环治理链条。
二、深化DRG改革，推动医院精细化管理转型
在DRG改革推动下，医院发展从粗放式扩张转向精细化管理。盐城市在DRG改革中坚持“激励与约束并重”，既实现资源优化，又支持医疗服务能力提升。
一是实施差异化激励政策。对284个国家、省级临床重点专科及外转率靠前的病种分别赋予DRG激励系数1.07、1.05、1.03，以政策杠杆引导医疗机构提升疑难重症救治能力。完善特例单议机制，优先支持危急重症病例申报，以代表疾病严重程度的RW值按不同区间设置差异化比例，RW≥5的病种申报比例可达4%以上，2025年评审通过率达92.04%，切实减轻医院收治后顾之忧。
二是推动医保与临床深度融合。针对部分医院存在的“数据只在医保办打转”问题，盐城市医保部门联合卫健部门开展专项培训，推动医院建立“院领导牵头、医保办统筹、临床科室落实、职能部门配合”的协同机制。临床科室对病案编码、资源优化的参与度和认知度显著提升，诊疗行为更加规范。
三是实现医保基金精准配置与效能双赢。2025年，全市DRG住院医疗总费用同比下降10.17%，次均住院费用下降3.23%，技术劳务价值占比稳步提升。全市统筹基金支出下降4.54%，市内市外支出5年来首次实现“双下降”，基金运行实现“收支平衡、略有结余”。
三、聚焦分级诊疗，促进优质资源下沉
与基层能力提升
分级诊疗是“三医”协同的核心制度安排。盐城市围绕“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”目标，打出政策组合拳，推动就医秩序逐步优化。
一是强化转诊服务与激励约束。医保、卫健部门联合系统推进会诊转诊服务中心建设，对规范有序转诊的患者给予住院起付线减免、报销比例提升等惠民政策。2025年，全市转外患者中留盐、回盐住院达3.4万余人次，市外异地就医统筹基金支出同比下降0.96%，为近三年来首次负增长。
二是实施县域医共体总额付费政策。将异地就医基金纳入医共体总额管理，落实结余留用政策。实施长期住院按床日付费，推行中医优势病种纳入DRG付费统一管理，制定34个DRG基础病组，不区分机构等级、同病同付。同时，对基层医院给予门诊及住院差异性待遇报销倾斜政策，提升基层诊疗占比。
三是引导医院明确功能定位。三级医院聚焦疑难危重病例和优势学科建设，逐步将基础疾病患者分流至基层；二级医院承担常见病诊疗和急危重症初步救治；基层医院做实慢病管理、康复护理等服务。目前，全市基层医疗卫生机构诊疗量占比达68%以上，大医院“虹吸效应”有所缓解。
四、强化价格招采联动，提升医药服务治理效能
推进医药价格和招采改革是“三医”协同的重要环节。盐城市着力解决“重医保、轻价格”“重招采、轻使用”等突出问题。
一是加强价格管理能力建设。针对医院普遍存在的物价员队伍薄弱、政策理解偏差等问题，医保部门组织专项培训，强化业务指导，推动40大类国家医疗服务价格项目立项指南分批落地。同时，建立价格违规预警机制，二级及以上医院价格类违规行为明显下降。
二是提升集采产品使用占比。医保部门定期通报各医院集采药品和耗材使用情况，并将集采执行情况与医保结算、绩效考核挂钩。2025年，全市三级医院集采药品使用占比提升至30%以上，集采耗材使用占比逐步提高，药占比和耗占比持续下降。
三是推动“医保-医院-企业”三方联动。建立集采使用情况定期通报机制，落实集采资金集中预付激励机制，引导医疗机构优化采购结构、降低运行成本。抓好集采产品30日回款，保障企业资金回流。通过数据共享，医保部门可实时掌握各医院集采产品采购、使用、库存情况，医院也可了解同级别机构采购结构，形成良性竞争与经验互鉴。
数据是“三医”协同的“粘合剂”，改革是破解难题的根本动力。盐城市的实践证明，只有坚持数据赋能、协同治理、精准施策，才能真正实现医保基金安全、医院高质量发展、群众看病就医满意的多赢局面。下一步，盐城市将继续深化医保数据公开与协同应用机制，推动DRG改革与临床专科建设深度融合，加快分级诊疗制度落地，持续优化医药价格与招采政策，努力在“三医”协同高质量发展上走在前、作示范，为全国提供更多基层实践样本。
作者 | 惠恒松、陈远翔、徐夏娟、殷平平 盐城市医疗保障局
来源 | 盐城市医疗保障局
编辑 | 刘莹 徐冰冰 何作为
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