加强医疗过程质量管理，应对医保支付方式改革挑战

2020年国家颁布《深化医疗保障制度改革的意见》，是未来十年（2020-2030年）医疗制度改革的纲领性文件，《意见》概括为“1+4+2”，即一个目标：力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐助、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系；四个机制：健全待遇保障、筹资运行、医保支付、医保基金监管；两个支撑：完善医药服务供给和医疗保障服务。其中和医院管理直接相关，对医院影响最大的是四个机制中的医保支付机制和医保基金监管机制，对医院运行的方方面面、每个环节，如医疗行为、用药等都构成相应的影响。

医保的管理趋势可概括为：强保障、减负担、控费用、抓监管。

2021年国家医保局发布了DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，要求三年内全国统筹地区全部实施DRG或DIP。在完善支付机制的过程中，专门提到了将根据服务质量和费用的控制情况对医疗行为规范进行考评，同时和支付挂钩。这和DRG在实行过程中的考核以及考核系数有直接关系。

总的来看，DRG或DIP，其支付方式都是由以前的后付制，按项目付费变成类似于打包付费的概念。医保在确定一个支付线的情况下，医疗机构实际发生费用与医保支付线之间将产生差额。当医院按传统项目计费，消耗的费用低于医保支付定额的时候，在账面上产生结余，如果超过支付线，就是超支或亏损。

目前，医院面临的监管不断加强，特别是医保基金使用监管条例出台后，各家医疗机构在面临支付方式改革的同时，也在接受逐渐加强的医保基金监管压力。经常有医保拒付、医保稽核后的扣罚。监管对行为上的合规、合理性提出了相应的要求。特别是近几年，真实性问题和合理性问题成为监管重点，并且对药品、耗材使用、诊疗行为的合理性及收计费的合理性等方面提出了更高的要求。所以医疗机构内部在医保管理中面临的压力非常大。

从公立医院绩效考核的费用、效率、安全几个维度可以看出，很多指标体现了支付方式的改革和监管，比如次均费用、感染率、并发症等问题和支付方式改革都是密切相关的。

DRG支付和绩效考核也是密切相关的，考核指标体系几乎是一样，包括DRG覆盖率，其中病例组合指数、费用消耗指数、时间消耗指数在评价DRG支付的绩效同时，也用于评估医疗服务质量。医院的专科评价也参考这些参数，特别是在强调费用控制的同时，公立医院绩效考核方面也经常评估低风险死亡率等指标。

另外，DRG相关技术和概念被用来校正相关指标。比如发现抗生素DDD高了就一定有问题吗？不同的病种收治结构会导致结果有差异，因此应该根据DRG的病例组合指数进行校正。其次，在面临DRG或者DIP支付考核的时候，大多数地区也在使用相应的质量参数和费用参数进行校正，也会产生明显的影响。

通过DRG支付考核来保障DRG付费能够可持续运行，保障医疗服务质量和合理支付，避免或遏制医疗机构可能存在的选择轻病人住院、推诿重病人、升级诊断和服务不足等行为并确保参保居民受益水平不下降。

如图，支付方式改革下，支付标准和实际发生费用的差额其实仅仅代表在账面上费用的差额，医院能否在正常运营中获得相应的收益主要看成本。这也是为什么费用控制的过程中更多的是聚焦于药品和材料。2017年全国公立医院取消加成，对医院经济运营来说，药品和材料费用实际上是直接成本费用，而且如果占比非常高，将会直接影响到DRG病种付费。支付方式改革过程中医院真实的收益情况，往往取决于药品和材料的合理使用。但是作为医疗机构，最重要的是治疗好疾病，所以其实重点是在合理的费用控制。

从现有的支付方式来看，会觉得DRG限制收治重病人、限制高新技术的发展、限制用药、限制用贵的药。单从各个地区执行DRG的基本原理来看，其实并不是“唯低费用”进行计算。首先，在确定每个病种权重或点数时，是用历史费用或者当期费用的平均值。这个费用中包含了合理费用和不合理费用，是在不同医疗机构、不同时间段内产生的费用均值。目前价格调整频繁（如药械集采、谈判、服务价格调整等），导致权重波动大。

其次，第二个计算权重方式是按照项目计费的方式，这个过程中包含了成本扭曲问题，就是医院诊疗项目实际存在成本背离的情况，直接导致权重背离。这个过程也存在补偿不足或过度补偿的问题。这个问题不一定局限于每个病种中实际成本的超额和结余问题，可能在某些病种上产生了更多的结余，但这些结余是否合理？所以关键问题在费用的合理使用。如果要保证疾病的治疗效果，必须要用到高端的药品、高端的材料或者要做必要的检查，那以治疗效果为保证的前提下，必然产生高费用。在取平均以后，只要做到同类型疾病当中合理控制，就可以有空间获得相应的结余或者收益。

公立医院绩效考核和医院高质量发展的价值医疗、医保价值支付引导合理费用控制，实际上是相向而行的。做好成本控制可以在医疗中获得相应的收益。首先是以质量安全为前提，医疗机构最终的目标、核心是要让患者获得最佳的治疗结果，一定要从以前单纯的收入增加变成合理的成本控制。支付方式改革下，体系性地应对和适应是系统性工作，涉及到医院内部管理的方方面面，包括关注临床路径，卫生经济学评价等措施。

今天主要介绍用药的情况，聚焦在合理的抗生素使用。因为抗生素使用在医院内部的质量考核、质量控制、费用控制上占得比例比较大。适应病种付费虽然要争取政策，同时医院内部要加强病种和相应的管理。

公立医院绩效考核对抗生素使用、费用控制上有明显的相关性。在选择抗生素过程中，检查结果包括PCT、IL-6等指标可以很有效地判断细菌感染的直接影响、为用药的合理性提供依据。绩效考核在治疗指标方面也做了相应要求。这体现了价值医疗、医院高质量发展和医保费用控制之间是有相向性的。卫生政策对抗生素治疗前病原学送检率也有要求。

这些检查会增加部分费用，但并不是所有增加的检查和费用都叫“过度”。从综合考评来看，增加的检查对于医院的精准用药、治疗方案的选择，达到有效的治疗效果是有帮助的。华西一直严格管理抗生素的使用，现在执行了一年多的病组付费，感染性疾病或者有并发感染性疾病的总体费用比同级别的医院低很多。四川省的DRG和成都市单独的按病组分值付费都有很高的结余。从这个方面更是说明在实际控制中，费用控制应该是一个综合性的成本控制。