医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，是维系全民医保制度稳健运行的生命线，关乎千家万户健康福祉。国家医保局、人社部等相关部门多次强调，要以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保行为。国家医保局将每年4月定为全国医保基金监管集中宣传月，更推动形成了人人知法、人人守法、人人监管的良好氛围。2026年4月1日，随着《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，医保基金法治监管根基更加牢固，为依法监管、精准监管提供了坚实遵循。
随着人工智能技术的深度应用，传统监管模式难以应对欺诈骗保隐蔽化、碎片化、线上化新趋势，人工智能、大数据成为破解监管难题的核心引擎。《国家医疗保障局关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》中明确提出，持续加大各类大数据监管模型的研发应用力度，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，探索通过人工智能自动生成监管规则、筛查疑点线索、精准发现问题，探索热成像、毫米波雷达、场景捕捉等多元技术的监管应用。有效提升了监管覆盖面、精准度与响应速度，推动全国医保基金监管从“人防”向“技防”的升级，为守护全国医保基金安全提供坚实科技保障。
作为全国人工智能+医保基金监管先行省份，江苏以大数据、人工智能为核心抓手，构建起全链条、全场景、全闭环的医保智能监管体系，打造出全国领先的智慧监管样板。为深入了解江苏智能监管实践成效，笔者前往江苏南通，实地探访医保基金智慧监管创新应用，近距离感受以“火柴人”智能体为代表的人工智能技术在医保基金与长护险监管领域的落地成效，全面记录南通以科技赋能守护民生基金的生动实践。
江苏省基金监管宣传月启动，45项场景应用共绘智慧监管新蓝图
作为全国反欺诈大数据应用试点省份，江苏省针对基金监管痛点难点，以智能监管作为核心抓手，持续拓展智能监管的应用场景，建成覆盖住院、门诊、药店、异地就医、重点药品耗材选购等45个场景的医保智能监管模型，形成较为完善的智能监控矩阵。依托人工智能技术，江苏省实现医保监管从点位预警拦截向系统性风险防控升级，持续净化医保使用环境，为全国医保智能监管提供“江苏经验”。
在全省智能监管创新实践中，南通市始终走在前列。2026年4月7日，江苏省医保监管集中宣传月启动仪式落地南通，充分体现了对南通医保工作与智能监管实践的高度认可。近年来，南通市基本医保参保率稳定在95%以上，DRG支付改革扎实推进，职工、居民住院费用分别下降21.5%和28.2%；全面推刷脸支付、先医后付等便民服务，累计服务群众202.45万人次，医保服务质效持续提升。
立足全省智能监管布局，南通市主动破题传统监管难题。面对传统监管中海量数据难处理、违规行为难发现、特定场景有盲区、人工核查不精准的困境，南通市自2021年构建三位一体的立体化闭环智慧监管体系，2023年全面上线医保智能监管子系统，稳步推进药师打卡、人脸代配、处方流转、视频监控、规则库与知识库嵌入医疗机构信息系统、医院院内智能监控、长护无感监管等七大智能化监管举措，实现医保监管全覆盖、全可控。
智能监管大幅度提高了监管的精准度与工作效率，有效防止了医保基金“跑冒滴漏”。截至目前，南通市系统累计筛查疑似违规数据39.53万条，确认处置近11.7万条，追回、拒付违规费用1832.10万元。挽回基金损失的同时，智能监管承担了80%的线索初筛工作量，在解放稽核人力、提升经办质量与效率的同时，形成强大震慑效应，推动医药服务行业更加规范有序。
“火柴人”智能体亮相，毫米波雷达加持，高科技筑牢监管防线
在南通长护险产业园内，不仅设有全市医保基金智能监控平台，还有长期护理保险一体化中枢，两大系统集中运行、协同发力。市级智能监控平台集中运行，南通市全面接入省级智能监控系统，并对全市定点零售药店和一级及以下医疗机构统一安装两个高清摄像头，分别覆盖结算柜台与服务全景，视频资料留存一年，形成了可回溯、可核查、不可篡改的“视觉监管档案”，为违规行为核查提供坚实支撑。
“一旦参保人结算数据出现骗保风险疑点，可通过结算时间精准调取对应时段视频记录，快速锁定高风险目标。”实时视频同步推送至稽查人员终端，便于开展靶向核查，大幅提升监管效率。南通坚持线上线下协同发力，始终保持打击欺诈骗保高压态势。
长期护理保险作为社保“第六险”，自试点以来备受群众关注。2026年3月25日，《中共中央办公厅 国务院办公厅关于加快建立长期护理保险制度的意见》（以下简称《意见》）印发，为长护险制度建设提供根本遵循，标志着长护险从试点探索迈入全国推广新阶段。但在实地落地过程中，失能等级评估、居家上门服务等环节仍缺乏统一监管标准。针对这一痛点，南通创新推出“长护无感监管”模式，全力破解居家照护监管难题。
长护险能给参保人带来什么？《意见》明确指出，享受长护服务参保人可在居家、社区和机构三种模式中自主选择，享受国家目录内36 项（20 项生活照料 + 16 项医疗护理）标准化生活照料与医疗护理服务，基金按规定比例报销。
那么，失能人员如何评定更加合理？长护服务是否到位？如何对服务质量进行把关？南通市邀请多家企业共同探索运用人工智能技术提升长护服务的管理与监管效率。
在失能人员评定方面，《意见》根据现行评估标准，将失能分为轻度、中度、重度3个等级。为科学评定失能等级、客观反映参保人员真实身体状况，南通市应用“毫米波雷达”技术：设备需在申请人家中安装五天，无感采集在床时间、离床次数、夜间活动等行为数据，生成客观评估报告，为专家上门评定提供参考，设备使用后及时收回。该技术全程不采集、不存储视频图像，最大限度保护个人隐私。同时，该设备使用也十分便捷，由工作人员上门安装，失能人员及其家属无需进行额外操作。
在长护服务监管环节，针对长护技能考核评分不够量化、上门服务过程难以监管等问题，南通邀请多家技术机构开展人工智能应用探索，其中“火柴人”智能体成为核心突破。
“火柴人”技术通过智能采集与分析，通过边缘计算技术将照护服务过程转化为骨关节动作影像，自动核验服务真实性，精准破解传统居家监管“看不见、管不到”的痛点。服务过程中电脑端系统实时对服务过程进行打分，服务完成后自动生成评判结果，评判结果会分别推送至医保部门与上门服务机构留存。
南通市医疗保障局相关工作人员介绍，采用“火柴人”形态，一方面可避免泄露服务对象与护理人员样貌，严格保护隐私；另一方面能够量化服务动作与流程，客观评判服务质量。目前，“火柴人”智能体已覆盖长护技能考核、居家上门服务两大场景，完成正在开展 14 个服务项目的数据采集与模型训练，实现服务过程可监督、可追溯、可评价。
除“火柴人”智能体外，还有技术机构在同步探索红外热成像、智能打卡等应用，进一步完善长护服务签到与过程管理，共同织密长护险基金安全监管网。
从医保基金全流程智能监控，到长期护理保险“火柴人”无感监管、“毫米波雷达”科学评估，笔者深切感受到，南通正以人工智能、大数据为核心引擎，走出一条“科技赋能、协同共治”的医保监管新路径。下一步，南通也将持续优化智能监管体系，深化“火柴人”等创新技术应用，不断提升医保基金与长期护理保险监管的智能化、专业化水平，以零容忍态度守护好人民群众的看病钱、救命钱，为全省乃至全国医保智能监管贡献更多可复制、可推广的“南通实践”。
作者 | 知著
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 张钟文 刘新雨
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