在临床实践中，面对呼吸性酸中毒，很多医生的第一反应可能是“赶紧补点碳酸氢钠”。但事实恰恰相反——纠正原发病、改善通气才是根本，而碱性药物的使用必须慎之又慎。本文基于权威文献证据，系统梳理呼吸性酸中毒的处理原则，帮助大家厘清误区、把握关键。



一、核心原则：通气是根本，补碱非首选


呼吸性酸中毒的本质是肺泡通气不足导致二氧化碳（CO₂）潴留，从而引起动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）升高和pH下降。因此，治疗的首要目标是恢复有效通气，包括解除气道梗阻、优化呼吸支持、治疗原发疾病等，让体内蓄积的CO₂顺利排出。


相比之下，常规使用碳酸氢钠等碱性药物不仅无效，反而可能有害。原因在于：外源性补充HCO₃⁻会进一步升高血液中的碳酸氢根浓度，在CO₂仍无法有效排出的情况下，反而加重高碳酸血症，甚至诱发细胞内酸中毒。



二、什么情况下才考虑补碱？


补碱并非绝对禁忌，但必须严格掌握指征。现有证据表明，是否补碱不应仅看pH数值，而应结合临床状态综合判断。主要适用于以下两种情形：


1. 严重酸血症影响循环或药物反应


当动脉血pH 低于7.20 时，可能出现以下问题：

  • 心肌收缩力显著下降；

  • 对血管活性药物（如肾上腺素、多巴胺）反应减弱；

  • 室颤阈值降低，增加心律失常风险。


此时，为保障心血管系统对抢救措施的有效响应，可谨慎使用碳酸氢钠以暂时提升pH，为通气改善争取时间。


2. 特定人群中的“允许性高碳酸血症”底线


在儿童急性呼吸窘迫综合征（PARDS）的机械通气管理中，国际指南推荐采用肺保护性通气策略，允许一定程度的高碳酸血症（即“允许性高碳酸血症”），其pH下限通常设定为7.20。


这意味着：只要pH ≥ 7.20，即使PaCO₂明显升高，也不应常规补碱。只有当患者存在以下特殊情况时，才需重新评估是否干预：

  • 颅内高压；

  • 严重肺动脉高压；

  • 某些先天性心脏病；

  • 血流动力学不稳定；

  • 显著心室功能障碍。




三、若确需补碱，如何安全实施？


一旦决定使用碳酸氢钠，必须规范操作，避免矫枉过正。


药物选择

  • 首选5%碳酸氢钠注射液。


剂量计算
可参考以下任一公式（需结合动脉血气分析）：

  • 碳酸氢钠（mmol） = 标准碱剩余（SBE） × 体重（kg） × 0.25

  • 或：补碱量（mmol） = （-2.3 – 实测BE值） × 0.25 × 体重（kg）


注：SBE（标准碱剩余）为负值时表示碱缺失，绝对值越大，酸中毒越重。


给药策略

  • 首次给予计算总量的1/2（或1/3～1/2）；

  • 输注后密切监测生命体征，并复查血气，根据结果决定是否追加；

  • 输注速度一般不超过每分钟8 mmol钠（约5%碳酸氢钠10 mL/min），但在心肺复苏等危急情况下可快速推注。


重要注意事项

  • 同步监测并补充钾离子：随着pH回升，钾向细胞内转移，易引发低钾血症；

  • 警惕过度纠酸：可能导致代谢性碱中毒、低钾、低钙，甚至加重组织缺氧。



四、总结：牢记三条临床红线


  1. 不补碱是常态：单纯呼吸性酸中毒，优先改善通气，切勿盲目补碱。

2. pH < 7.20 是警戒线：仅在严重酸血症影响循环或抢救效果时，才考虑谨慎补碱。
3. PARDS患儿有特殊规则：允许pH低至7.20，不因高碳酸血症本身而补碱，除非存在禁忌情况。



免责声明：本文信息综合整理自梅斯deepevidence，仅供医疗专业人士参考，不构成个体化医疗建议，临床决策需结合患者具体情况并由专业医生做出。
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