5月27日上午，国家医保局在河北省保定市召开医保数据工作组赋能医疗机构发展工作交流会议，国家医保局相关领导出席会议并在交流会上通报了全国医保数据工作组工作开展情况。现场参会的还有北京、天津、河北等14个省份相关负责同志及河北保定、内蒙古呼和浩特等10个地市医保部门负责同志，其他18个省级医保部门通过医保专网线上参会。
图源：中国医疗保险
所有统筹区均已完成医保数据首次发布，
约80%统筹区完成两次发布
我国作为世界上拥有最多参保人群的国家，医保数据资源丰富，不仅包含医疗行为（如诊断、治疗、用药），还关联人口属性（年龄、性别、职业）、经济支付（医保报销、自费比例）、地域分布等。医保数据对于优化医疗资源配置、医保基金监管、支付方式改革以及医药产业创新等方面具有极其重要的推动作用，而要想发挥出医保数据的赋能作用，首先就必须要建立起数据共享、公开机制。
在过去，医保部门依据法律法规向社会公开基金的情况，公布的数据多属于宏观层面的基金运行数据，在公布频次上，主要为一年公布一次，数据公开的形式也比较单一，缺乏相应的数据公开的工作机制。
一方面，由于数据公开的范围有限，一些定点医疗机构对医保预算管理不理解，同时医保部门以及参保人也无法通过数据分析了解定点医药机构的诊疗行为是否规范；另一方面，我国进入了大数据时代，各数据分析大模型应运而生，可以极大地提升数据运用的效能。而且，随着医保各项改革不断推进，反映改革成果的指标和数据也逐渐走向中观、微观层面。在这样的背景下，要求医保部门“亮出”更多数据信息，充分挖掘医保数据蕴含的宝贵价值。
2024年7月，国家医保局首次提出“医保数据工作组”的概念，为数据公开提供了载体。按照工作计划，各统筹区均需建立起医保数据工作组，并且按月度、季度向统筹地区所有定点医疗机构公布医保数据，并要求在2025年3月31日前至少公布1次医保数据。
据介绍，在3月31日前，除个别统筹地区外，全国其他统筹地区均已完成2025年第一季度发布，如期完成了工作任务。截至今年4月份，所有统筹区均已完成医保数据首次发布，并且约80%统筹区完成两次数据发布，工作进展值得肯定。
通过数据定向发布工作，各地医保部门积极向定点医疗机构亮医保基金家底、晒医保改革进展、比两定机构服务绩效和水平、守基金安全底线、稳医疗机构预期，提升了医保基金管理的透明度以及医保基金精细化管理水平，取得了积极的成效。
比如，保定市医保局党组书记、局长段秀丽在此次交流会上详细介绍了保定市医保数据公布工作的进展及成效。保定市医保局通过构建“3+3+3”工作机制——建立“领导小组+专业团队+技术专班”三级架构，汇聚工作合力、构建“提取-审核-论证”三级制度体系，夯实数据根基、完善三级运行保障，提升治理效能，不仅提升了基金管理效能，还推动医疗机构管理提质升级，同时减轻了参保患者的就医负担。据介绍，保定市职工医保基金支出下降0.49%，居民医保基金支出下降12.7%，住院次均费用较去年同期下降7.1%，平均住院日较去年同期下降0.6天，成效显著。
发布内容从有到优，
国家引领助力规范性提升
医保数据“亮家底”作为一项医保领域数据公开的创新机制，虽然此前已有多地展开探索，但为保证数据可比性、规范性，必须由国家医保部门对公开的数据指标、频次等予以规范。
1月23日，国家医保局办公室在印发的《关于建立医保数据工作组更好赋能医疗机构发展的通知》中，制定了医保数据工作组数据底稿文件，包含基金收入、基金支出、基金结余、城乡医疗救助、下一年度统筹地区医保总额、DRG/DIP支付方式、医疗机构服务情况七大类数据指标。
随后，为了更好地回应地方医保部门在工作实践中产生的疑问，国家医保局又编制了医保数据发布简明工作手册（以下简称工作手册），从数据工作组的组织架构、工作职责、数据发布的要素、发布的内容、发布的组织等方面逐项进行了统一规范。
比如，明确数据发布内容以底稿数据为基础，按“月推送、季发布、专题分析”形式进行数据分析和发布。具体来看，2025年3月版数据底稿中共8类49项指标，相比此前版本指标，新增“基金支撑能力”类别，涵盖千人定点医疗机构床位数和千人定点零售药店数两个小指标，公开频次按年度公开即可。
而且为进一步反映地方医保改革成效，在此底稿基础上，各统筹区可以结合当地实际增加分析指标，比如职工/居民人均医保基金收入、支出情况；人均期望寿命；婴儿死亡率；孕产妇死亡率等。比如在《合肥市医保数据定向发布内容清单》中，合肥结合本地实际和医疗机构需求，公布指标涵盖15大项116小项。据安徽省合肥市医保局党组成员、副局长钟荐华介绍，合肥将按年公开10项展示年度成果，按季公布62项反映阶段性成果，按月公布44项满足及时性需求。
2025年2月12日，合肥打造了全国医保数据发布“第一堂公开课”，相继在3月21日，合肥第二次开展围绕三级医疗机构专项数据发布工作，除发布三级医疗机构住院人次及住院率、本地住院医疗费用构成、医保基金运行状况、异地转诊情况等关键指标，还对三级医疗机构收治救助对象的住院人次及占比、医疗救助费用支出情况进行排名分析，同时还组织医疗机构临床科室开展儿童病例数据专项分析会，数据发布工作走在了全国前列。
除合肥外，全国多地也均在国家底稿数据的基础上，新增相关指标。如辽宁进一步优化了基金相关指标，新增了定点医疗机构基金分布情况、部分病组的材料费等分项费用数据；山东强化外科服务能力监测维度，新增出院手术例数，关注医疗服务能力，增加三四级手术占比、14天再入院率等指标；广东则涵盖了多层次的支出分析，增加了医疗救助对象就诊监测、大病保险专项支出、惠民保资金支出以及智能监控扣费情况等多维度指标；新疆维吾尔自治区新增住院人次的增减指标，动态监测住院人次变化情况等。
目前，多数统筹区已完成两次医保数据公布，数据内容逐渐丰富、优化，规范性也得以显著提升。
医保数据发布工作不是“一锤子买卖”，
需长期、规范进行
国家医保局相关负责人在交流会中强调“数据发布工作是一项创新性的工作，不是‘一锤子买卖’，也不是阶段性的工作，这是一项新的工作机制，要常态化、长效化，要长期、规范进行”。
对此，提出了以下几点工作要求：
一是把握工作节奏，提高数据发布的计划性、时效性。在季度上，要求各统筹区每季度组织开展一次数据发布活动，可以线上开展也可以线下召开。在年度上，要求各统筹区每年至少在第一季度末和清算完成后的一个月左右开展两次面对面的数据发布活动。需要注意，各统筹区需在每年12月底确定下一年度数据发布和重点病种的分析计划。
另外，国家医保局尤其强调要重点抓好清算完成后的面对面数据发布工作，做好数据分析，向医疗机构亮出更多详实的数据，指导医疗机构完善工作，利用数据早一步发现疑点，及时进行沟通，用好、守好医保基金安全。
二是丰富数据指标，强化数据发布的靶向性。根据工作手册，目前数据发布底稿中共有49项指标，主要对月度基金运行、支付方式改革运行、医疗服务情况等进行分析。在季度发布上，除数据底稿指标外，还需提供分析报告、专题分析等，包括基金运行情况、典型病种分析（主要聚焦结算量大、结算金额大、发病率高的病种）、基金监管中的案例分析预警等内容。
为丰富数据指标，国家医保局鼓励各统筹区以工作手册中规定的49个指标为基础，结合本地情况，提供具有个性化的医保数据发布指标。国家医保局相关领导表示，医保改革的重点工作以及各统筹区认为有特色的数据、需要向医疗机构公布的数据，都能加入进来。
三是要加强成果转化，推动数据价值释放。数据公开的目的就是希望通过晒数据来提高工作效能。因此，必须要加强对数据结果的分析和应用，探索将数据发布指标纳入常规监测，将医保数据分析结果转化为医保管理的有力的工具。
通过对数据的深入挖掘，不仅让医保部门了解、掌握医保基金的使用效率高低、医疗机构服务行为的规范度，更使一项项抽象的政策转化为可感知的民生温度。
四是要创新数据发布的形式，把握住人工智能和大数据时代提供的有力契机。医保系统人少任务重，尤其对于基层来讲，要落实各项医保政策，各地普遍反映人手不足。因此，各省级医保部门要利用人工智能大模型，为基层提供更便利的工具条件和方法，积极探索应用人工智能和大数据模型，让数据高效的活起来、用起来。
此外，还要重视医疗机构的参与感，不能让医保部门“唱独角戏”“一头热”，而是要把数据公开打造为三医联动的重要抓手，促进医疗机构高质量发展，促进三医协同发展和治理。
数据发布不是终点，而是建立事前-事中-事后医保闭环管理的起点，其核心价值在于通过以数据驱动的方式优化医疗资源配置、提升医保治理效能并构建多方共赢的医疗生态体系，重塑医疗健康领域的生产关系和生产力格局。随着人工智能、大数据时代的到来，医保数据的战略价值将持续释放，最终实现从疾病治疗向健康管理的范式跃迁。
来源 | 中国医疗保险 鲸鱼
编辑 | 徐冰冰 陈嘉蕾
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