随着定点医疗机构数量与日俱增、骗保手段频发损害医保基金与参保人权益，加强定点医疗机构管理迫在眉睫。今日，国家医保局印发《进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（以下简称《通知》），从纳入定点、协议管理、退出等关键环节，严把入口关、规范过程管理、强化退出机制。
此前，国家医保局于2021年发布《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称“2号令”），作为医保定点管理规章，对定点医疗机构的合规要求提升至法律层面；2024年，《定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度》首创“驾照式”记分制度，对定点医疗机构医生、药师、结算审核等人员行为进行约束……近些年，随着医保基金监管趋严、定点机构确定与退出情况随新形势不断变化等问题出现，细化、更新定点医疗机构管理内容尤为重要。
那么，文件中有哪些亮点值得我们关注？对定点医疗机构管理带来哪些变化和重要意义？让我们一起来梳理。
严格纳入，新纳入定点医疗机构设立
6个月政策辅导期
截至2023年底，全国定点医疗机构52万家，定点零售药店48.5万家，“两定机构”数量庞大。与此同时，无锡虹桥医院和重庆永川区卧龙医院、大康医院等定点机构蚕食医保基金现象频发，因此，严格纳入是定点医疗机构管理的重要举措。
《通知》在纳入方面提出合理确定定点医疗机构资源配置、细化申报条件、规范执行医药服务价格、加强新纳入机构管理四大举措。各地医保部门可综合考虑群众医疗需求、医保基金支撑能力、区域医疗卫生资源规划等因素，合理确定定点医疗机构资源配置并动态调整。
医疗机构在申报医保定点时，需符合“2号令”所要求的基本条件，并按要求使用药品追溯码。对于积极配合医保部门工作的申报机构，政策给予了一定的倾斜。《通知》明确通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构，优先纳入医保定点。
其中，最值得关注的是《通知》对新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期，政策辅导期内出现违规问题，情节严重的，将会直接解除医保协议。
此外，针对此前出现的申报机构实际上无医务人员等情况，《通知》要求定点医疗机构申请时，需确保至少有1名具有相应资质的医技人员，严禁医务、医技人员在定点医疗机构内“挂证”，而由他人代为开展诊疗。
定点非公立医疗机构纳入医保定点的，应承诺执行与公立医疗机构相同的医疗服务价格项目和价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，原则上不高于所在统筹地区其他定点医疗机构价格水平。
强化协议履约管理，严格监管退出机制
医保协议履约和核查是医保部门与定点医药机构建立权利义务关系的核心载体，是落实医保政策、规范医疗服务行为、保障基金安全的关键手段。《通知》要求各地医保经办机构加强日常履约核查与费用核查，结合大数据手段，提高智能审核能力和水平。
近年来，医保支付方式改革纵深，完善医保支付政策，有助于提高基金使用效率，促进三医协同发展和治理。《通知》进一步规范定点医疗机构医保支付行为，明确严禁以病组或病种费用限额、医保政策规定等为由，要求患者院外购买或自备药品、医用耗材，以及强制患者出院或减少必要的医疗服务。
在定点医疗机构药耗采购和药品外配处方上，《通知》对此进行了明确。省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。规范医保药品外配处方管理，并在定点医疗机构落实处方外配管理、应用医保电子处方中心等方面提出具体要求。
同时，《通知》进一步落实医保支付资格管理要求，定点医疗机构做好相关人员的信息维护和动态更新，不断提高监管的精准性。
在解除医保协议方面，在现有基础上对解除协议情形进行细化和延伸。依托大数据持续强化基金监管，加强事前、事中、事后全流程监管。
注重改革协同，加强政策衔接，
守护百姓“救命钱”
随着医药卫生体制的不断深化，新的医疗服务需求的快速涌现，定点医疗机构面临着新形势、新环境，此次发布的《通知》在细化定点医疗机构管理的基础上，也与近两年出台的医保政策相衔接。
如《通知》在机构纳入上，要求申请机构按规定使用追溯码，并优先纳入上传全国医保信息平台、调阅影像结果的医疗机构；在加强定点医疗机构日常管理方面，提出推进医保支付方式改革，进一步落实药品追溯码，推进药耗平台采购，规范医保药品外配处方管理，加强医保支付资格管理等，与近些年医保局发布的《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》《关于开展医保影像云索引上传试点工作的通知》《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》等政策相协同。
在监督检查过程中，医保部门不断加强与卫建、公安机关、纪检监察机关等部门的协作，推动行行、行刑、行纪衔接。
《通知》既是医保基金监管效能提升的“施工图”，更是守护百姓“救命钱”的“防护网”。未来，随着政策落地，医保将进一步发挥“赋能金”作用——通过严纳入、强监管、促协同，规范定点医疗机构规范服务行为、提升服务质效，在守牢基金安全底线的同时，让医保资源更精准地流向群众所需，特别是为老幼病弱等群体撑起更坚实的医疗保障伞，推动医保制度在公平性、可持续性轨道上稳健前行，让改革发展成果更多、更公平的惠及全体参保人。
附件：
来源 | 中国医疗保险 乔乔 新雨
编辑 | 符媚茹 何作为
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