2025年5月23日，国家医保局公众号重磅发布《国家医保局关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告》（以下简称《公告》）及《国家医保局基金监管司有关负责人就公开发布第一批医保基金智能监管规则和知识点工作答记者问》两篇重要文章。此次发布的首批智能监管规则聚焦药品和医疗服务领域，涵盖区分性别使用、儿童专用、限儿童使用等五类规则，包含11290条详细知识点。国家医保局相关领导对智能监管规则和知识点进行了全面解读，标志着我国医保基金智能监管体系建设迈出关键一步。
精准防控，彰显刚性监管力度
近年来，传统医保监管模式的局限性日益凸显，智能监管应运而生。它依托精准的规则体系与大数据技术的深度应用，推动医保基金监管实现了质的飞跃和量的突破，充分展现出智能监管的刚性力度。
2024年以来，国家医保局公众号多次披露智能监管典型案例，成为智能监管刚性力度的有力佐证。2024年8月24日，《糖化血红蛋白，您一周被测了几次？》一文引发关注。依据“同一医疗机构对同一病人在短期内多次收费检查糖化血红蛋白”这一规则（通常认为，除非特殊情况，12周内医疗机构多次重复开展该项检查可认定为过度检查），国家医保局运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构“糖化血红蛋白”检测情况展开筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查。目前，各地医保部门通过核查线索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保基金监管成效显著。
值得一提的是，智能监管规则紧密聚焦监管实践中的“高频违规点”。以“医疗服务项目区分性别使用”规则为例，2024年8月31日和9月1日，国家医保局公众号分别发布《谁在给男性患者做妇科类诊疗？》和《谁在给女性患者做男科类诊疗？》，文中披露，某些医院竟然出现一年为男性患者开展1674次妇科类诊疗、为女性患者开展1263次男科类诊疗的“奇葩”现象。这些案例直击性别类异常结算问题，通过疑点数据核查，深入剖析问题背后的原因，并指导各地进一步扩大筛查范围，确保本地区此类异常结算问题全面清零。这些现象反映出部分定点医疗机构存在钻政策空子的侥幸心理，而智能监管规则犹如火眼金睛，让过度检查、性别不符等违规行为无处藏身，充分彰显了智能监管的刚性威慑力。
关口前移，尽显柔性服务温度
智能监管的核心目标并非惩罚，而是助力定点医药机构和医务人员规范行为，实现主动合规、持续合规。国家医保局公开发布智能监管“两库”规则和知识点，为定点医药机构提供了清晰明确的指引与参考，充分彰显了监管的柔性温度。
定点医药机构可将“两库”嵌入本机构智能提醒等信息化系统，或对接医保部门智能监管系统的事前提醒功能模块，对医保基金使用行为实施自动提醒和自查自纠。这种创新模式将监管关口前移，使医疗机构在日常工作中能够及时发现并纠正不合规行为，将问题解决在萌芽阶段，从源头上有效减少违法违规行为的发生。例如，在就诊环节，事前提醒模块可切实落实实名制就医购药，规范诊疗行为、计费收费，预警超量开药等。通过身份识别技术，确保人证相符，有效杜绝冒用医保卡等违规行为；对医务人员的不合理检查、诊疗、用药行为进行实时提醒，引导其自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规开展医疗服务。
值得关注的是，在制定智能监管规则和知识点的过程中，国家医保局充分尊重医学规律和临床实践，体现出监管的科学性和实事求是的态度。本次《公告》发布前，国家医保局广泛征求了200余家医疗机构的意见，这些机构既包括本地区具有较大影响力的知名医疗机构，也适当兼顾了社会办医机构和中小医疗机构，具有广泛的代表性、权威性和代表性。对于定点医药机构基于临床应用实际提出的意见建议，国家医保局逐条组织论证，充分考虑，对合理的意见建议做到应采尽采、应纳尽纳。以“药品区分性别使用”对应的知识点为例，部分药品如盐酸坦索罗辛缓释胶囊等38种药品，在临床上参考《超说明书用药专家共识》，存在跨性别使用的情况。国家医保局采纳了相关建议，暂不将这些药品纳入“药品区分性别使用限定”的知识点，在监管工作中结合实际情况判定用药的合理性。这种尊重医学规律、倾听医疗机构声音的做法，避免了“一刀切”的监管方式，使监管更加贴合实际情况，也充分体现了对医务人员和患者的尊重，再次凸显了监管的温度。
刚柔并济，实现力度与温度的完美融合
智能监管既要有力度，又要有温度。力度是守护医保基金安全的刚性底线，通过技术的刚性约束和法律的威严，筑牢基金安全防线；温度是滋养医药卫生事业发展的柔性力量，以服务意识和科学精神，推动医药卫生行业健康发展。将力度与温度有机融合，使智能监管既能有效遏制违规行为的发生，又能引导医疗机构和医务人员规范行为，实现医保基金监管的可持续发展。这种刚柔并济的监管方式，不仅守护了医保基金的安全，也切实保障了参保人的合法权益，为医疗保障事业的健康发展奠定了坚实基础。
力度，是守护基金安全的刚性底线；温度，是推动医药卫生事业进步的柔性力量。可以预见，随着国家医保局陆续分批次推进“两库”规则和知识点的征求意见和公开发布工作，通过不断完善智能监管体系，在力度和温度的双重作用下，智能监管将更好地守护老百姓的“救命钱”，为人民群众提供更加安全、可靠、优质的医疗保障服务。
作者 | 赵铁柱 包头市医药采购服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 刘莹 何作为
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