2021年5月，中央全面深化改革委员会第十九次会议审议通过《深化医疗服务价格改革试点方案》，拉开了一场直击医疗体系核心矛盾的制度变革序幕。会议强调，深化医疗服务价格改革，要规范管理医疗服务价格项目，建立目标导向的价格项目管理机制，使医疗服务价格项目更好计价、更好执行、更好评价、更能适应临床诊疗和价格管理需要。四年过去，这场改革已从政策蓝图转化为全国多地的生动实践。当我们站在2025年的中点回望与前瞻，医疗服务价格改革已不仅是对具体项目收费水平的调整，也是一项涉及多方利益调整的系统工程。从四年来各地的实践探索看，改革路径已清晰呈现出三个相互关联、层层递进的维度。
一、项目规范统一：从碎片化到标准化
长期以来，我国医疗服务价格项目实行属地化管理，地方医药价格主管部门自主制定价格项目与水平，致使地区间价格项目数量、内涵、价格等方面存在显著差异。为解决这一问题，国家医疗保障局分类整合现行价格项目，完善全国医疗服务价格项目规范，并出台医疗服务价格项目立项指南。截至目前，已编制发布28批立项指南。
（一）立项指南的核心特点
立项指南以服务产出为导向，围绕项目名称、服务产出、价格构成、加收（减收）项、扩展项、计价单元、计价说明8项核心要素，对现行价格项目进行分类整合，实现价格项目与操作步骤、诊疗部位等技术细节脱钩，是价值医疗理念的具体实践。立项指南的出台对各地实施医疗服务价格项目管理具有三个方面的价值导向。一是规范统一项目。立项指南原则上以卫生健康部门正式发布制度规范项目为基础，对服务产出相同价格的项目进行整合和优化，终结“同名不同项、同项不同价”乱象。例如安徽根据立项指南，将原有的173项放射检查类项目整合为26个项目。二是兼容新增项目。立项指南考虑到“一老一小”等人群的特殊医疗诉求，兼顾医疗技术新发展，增设了一批医疗服务项目。例如为了让老年人看病就医更加舒心便捷，增设了“上门服务费”等项目；又如提出了人工智能辅助诊断收费政策，促进推动了人工智能技术在超声医学领域的应用。三是强调劳务价值。技耗分离是立项指南的底层设计原则之一，立项指南明确项目价格仅包含技术劳务，通过将原有各领域医疗服务价格项目映射整合，以适宜的价格项目颗粒度突出体现医疗技术劳务价值；耗材成本则通过“负面清单”进行剥离，而医用耗材在“国谈”、“集采”等政策设计下价格得到有效管理，患者医疗负担得以降低。
（二）立项指南的落地实践
尽管立项指南构建了完善的项目管理框架，但受制于地区经济水平、医疗资源及医保能力的差异，加之价格调整牵涉多方利益平衡，实践推进中面临诸多挑战，立项指南项目如何定价是核心问题之一。从当前各省市立项指南落地实践经验来看，常用的立项指南定价方式有直接平移法、加权平均测算法、价格衔接法和成本测算法等。直接平移法、加权平均测算法和价格衔接法三种定价方式相当于沿用了传统项目的价格，可行性高。然而例如护理类项目立项指南中的“特级护理”，整合了“洗浴”、“会阴护理”等多个传统项目；同时立项指南规定仅属于基本物质资源消耗的医用耗材成本计入项目价格，导致部分医疗服务项目的物耗成本需重新梳理。故而需要基于成本测算重新确定医疗服务项目价格。这相当于对医疗服务项目价格进行了调整，除了确定项目价格本身外，还需考虑到多方面的政策衔接，尤其是与医疗服务项目价格调整相关政策的协同。例如，湖南省在落地护理类项目立项指南时，重新定价并以调增为主。为此，该省测算调价总量，评估各统筹区价格调整启停条件，分类施策：满足条件地区参照基准价落地；不满足但未触发熔断指标地区，通过降低检查检验类项目价格以腾挪空间；触发熔断指标地区则暂缓落地。
湖南省分类施策的做法体现医保精细化管理的智慧，却也能从中发现该做法受制于调价空间不足与窗口期错配的双重挤压。一方面，立项指南密集发布下，若同年集中调价易突破年度调价总量上限，冲击患者负担与基金安全；另一方面，若调价启动条件持续未触发，则指南落地进程受阻。亟需强化立项指南与医疗服务价格调整的协同性研究，提升医保部门科学决策能力。
二、动态调价机制：科学性与灵活性的平衡
《深化医疗服务价格改革试点方案》的出台标志着改革进入新阶段。国家医保局率先指导唐山、乐山、苏州、赣州和厦门5市开展医疗服务项目价格动态调整机制新探索，并于2024年3月新增内蒙古、浙江、四川3个省级试点地区。
（一）调价总量的测算
《医疗服务价格改革试点操作指导手册（暂行）》明确，调价总量由历史基数和增长系数两部分构成。其中，历史基数为调价地区内公立医疗机构年度医疗服务性收入的总和。值得注意的是，由于定点非公立医疗机构的医疗服务也由医保基金支付，其医疗服务收入理论上也可纳入测算范围。
增长系数由基础指标M、调节指标N和综合平衡指标k构成。《指导手册》推荐的基础指标有6个，调节指标5个，综合平衡指标仅说明确定原则，未推荐指标。各试点地区在计算增长系数时，选取的具体指标与《指导手册》略有不同。从基础指标来看，只有唐山选取了“人口城镇化率”这一指标；苏州将“居民消费价格涨幅”纳入基础指标计算，并将“公立医疗机构药品、卫生材料和检查化验费用的降幅”剔除；厦门和赣州增加“一般公共预算收入增速”指标。相较于《指导手册》推荐取最大值的方法，苏州和厦门选择给每个指标赋予权重计算。从调节指标来看，赣州、乐山和唐山将《指导手册》推荐的5个指标纳入计算，苏州增加了“医疗服务收入占比”和“检查检验收入占比”，厦门增加了“城乡居民/城镇职工医保统筹基金当期结余率”。从综合平衡指标来看，各地的主流做法是考虑医保基金的承受能力，使调价总量稳定在合理区间。
医疗服务项目调价总量测算的核心在于平衡患者、医保与医院三方利益。为提高增长系数测算的可操作性，建议将指标简化。基础系数M聚焦患者承受能力，可选取人均可支配收入增速与居民消费价格涨幅中的较大值作为衡量标准；调节指标N体现医院发展需求，可通过医疗服务收入占比增幅与新增医疗服务价格项目数量增幅之和，对基础指标进行动态修正；综合平衡指标K立足医保可持续性，可结合医保统筹基金可支付月数与社会公共重大事件等因素，对调价总量实施宏观调控。
（二）医疗服务价格项目的分类管理
随着医疗服务价格改革深化，项目分类管理已成为关键路径。《指导手册》明确将诊察、护理、床位等8类42项列为通用型项目，但试点地区实践显著扩容：苏州70个、赣州67个、乐山63个、厦门128个、唐山92个。不过，目前《指导手册》及试点实践中，仅对通用型项目作定性描述，在具体实践中可探索定量指标体系。
建议可以建立五维量化评分模型，以客观数据替代“医疗机构普遍开展、患者认知度高、服务均质化”的主观描述：国家推荐性（属《指导手册》8类项目计1分）；价格普及度（价格升序排名前33%计1分）；临床使用频次（使用量降序排名前33%计1分）；医疗机构覆盖率（开展机构占比＞60%计1分）；跨等级覆盖（一/未定级≥60%且二级≥80%且三级≥90%计1分）。总计4分及以上的项目初步纳入通用型目录，剔除物耗、设备占比高的检查化验类项目后，最终形成通用型项目备选目录。
（三）调价启停条件的评估
通用型项目采用条件触发模式确定是否启动调价。启动条件有2条，约束条件有2条，约束条件优先于启动条件。
复杂型项目采用综合评分模式，原评估体系含64项指标（患者费用12项、经济社会14项、医院运行24项、医保患者承受力14项）。试点实践显示，五市虽均保留四大维度框架，但指标数量差异显著：苏州（40项）、厦门（33项）、赣州（16项）、乐山（47项）、唐山（43项），较国家体系精简幅度达25%-75%。原评估体系部分指标意义重叠、数据可及性低，可能制约了实操效率。基于此，建议将触发指标优化为4维度8项核心变量：一是经济社会发展，包括GDP增长率、CPI年度控制目标；二是医院运行情况，包括医务人员薪酬/社平工资比值、新增债务/医疗收入占比；三是患者承受能力，包括居民人均可支配收入增长率、城镇非私营单位就业人员平均工资增长率；四是医保承受能力，包括职工医保基金结余可支付月数、居民医保基金结余可支付月数。
三、价格管理革新：价格管理省级统筹的探索
因医疗服务价格与人力资源成本存在强关联，其天然具有属地化特征。国家医保部门据此指导性划分全国31个省级统筹区为四个价区，锚定地区间合理比价关系。
（一）省级统筹医疗服务项目价格的探索
《指导手册》明确，通用型医疗服务项目的价格基准由省级医疗保障部门制定，包括基准价格和浮动幅度。地市级医疗保障部门制定调整通用型项目价格，应接受省级医疗保障部门指导，在基准价格和浮动幅度的范围内制定政府指导价，或者通过动态调整将政府指导价导入上述区间。三省试点明确通用型项目实行省级统一定价，地市可在省级政府指导价基础上差异化浮动。具体依据为：内蒙古挂钩经济发展、医保基金及医疗水平指标；浙江遵循合理比价关系；四川执行价区下浮比例区间，并推动全省价格趋同。针对复杂型项目，三省实行省级主导的差异化管控：内蒙古统一制定项目价格基准及浮动幅度；浙江设定全省价格区间；四川分类制定医疗服务项目价格浮动比例区间。
省级确定价格基准后，各市应如何确定具体的浮动幅度？对于这一问题，结合国内外相关定价研究，建议可以结合省内各地市的经济发展水平、患者承受能力、医疗资源配置水平、医疗质量、医保可承受能力5个方面的差异将省级层面确定的医疗服务项目基准价格转化为各地市医疗服务项目具体价格。其中省内某市医疗服务项目的浮动幅度等于基础系数乘以修正系数。基础系数表示既往某市医疗服务项目价格在全省的相对水平，由该市基本医疗服务项目平均价格与省内各地市基本医疗服务项目平均价格中位值之间的差值除以平均价格中位值计算得到。修正系数可由5项调整系数取均值计算得到。5项调整系数分别是基于经济发展水平的价格调整系数，以人均GDP衡量；基于患者承受能力的价格调整系数，以城乡居民人均可支配收入衡量；基于医疗资源配置的价格调整系数，以公立医疗机构数量、每千人卫生技术人员数量衡量；基于医疗质量的价格调整系数，以病床周转次数、平均住院日衡量；基于医保可承受能力的价格调整系数，以职工医保基金累计结余可支付月数、居民医保基金累计结余可支付月数衡量。调整系数由某市该指标减去省内各地市该指标中位值再除以中位值得到，对于该市重点扶持项目在后续制定浮动幅度时可考虑乘以相应的政策系数。
（二）价格调整与医保支付方式改革的协同
为规范医疗行为并落实医保价值付费理念，我国正深入推进医保支付方式改革。其核心理念是：基于疾病诊断相关分组（DRG）或病种分值（DIP）等方法，将疾病归类管理；依据历史数据测算各病组/病种的基础权重；结合区域医保基金预算总额、各病组/病种基础权重及必要的调整系数，确定支付标准。该模式下，医疗机构实际发生的费用若超出支付标准，超出部分由医疗机构承担；若低于支付标准，结余部分则作为医疗机构收益留用。这一机制旨在激励医疗机构主动控费、提升效率。
以DRG为例，DRG的病组权重基于历史费用数据测算，难以动态响应医疗服务价格调整，导致病组权重与调价后实际成本产生偏差。由于医保仍按调价前标准支付（支付额=病组标准－患者自负），当项目价格调增时，医疗机构虽在收费端体现涨价，但医保支付端未同步补偿，可能形成成本补偿缺口，削弱医院收益及医务人员参与改革的积极性。故而需要完善医疗服务项目价格调整与医保支付改革协同的制度设计，提高医疗机构参与深化医疗服务价格改革的政策可获得性。
历经四年探索，我国医疗服务价格改革已从局部试点迈向体系化推进，在项目规范、动态调价机制构建及省级统筹深化等关键领域取得突破，初步形成多方协同的改革框架。然而，实践中仍面临政策协同不足、量化标准缺位、区域差异显著等挑战。面向未来，改革需着力运用数字化技术优化定价模型、健全政策协同机制、强化区域统筹实践，驱动医疗服务价格体系向更精准、更科学、更可持续的方向发展，最终实现医疗服务价值合理体现与多方利益动态平衡。
作者 | 中国药科大学 徐伟 居灿灿 何琼
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张钟文 吴晗潇
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