在关于集采的互联网贴文的留言里，经常看到有网友发问：“为什么似乎纳入集采的都是相对便宜的药，那些动辄几千上万的新药不纳入集采呢？”乍一看颇有道理，细一想却不符合逻辑，恐怕只能是美好的愿望。
希望昂贵的新药纳入集采，这是群众对于减轻医药费用负担的朴素期盼。但是，药品本身是一种商品，其价格绝大多数就是市场形成、自主确定，愿意卖多少钱是企业的自主权利。因此，如果一个药品的竞品较多、竞争激烈，那么定价过高必然导致没有竞争力，很难占有市场；但如果一个药品是独家产品、非他不可，那么其“垄断地位”也很可能维持其处在较高价格水平，这应该是供需、竞争决定价格的基本逻辑。
那么什么是集采呢？它的全称叫集中带量采购。简单来说，就是政府部门把较大范围的用药需求打包起来，通过量价挂钩、以量换价，组织相关药品企业自主降价，用团购的方式把价格打下来。依据这个基本的方法，集采必然有一些基本的逻辑和规则：
一是集采选择的一般是通过一致性评价、竞争比较激烈产品。有国家药监局的一致性评价，证明产品与参比制剂（一般为原研产品）具有等效性，疗效和质量可靠；有比较激烈的竞争关系，在竞争中才需要争夺市场、才需要降价换量。独家创新产品单独占有这个市场，这样的规则无法撼动其地位，其没有降价的利益驱动。这，就是高价创新药不纳入集采的基本逻辑，即集采非创新、创新不集采。
二是集采挤出的价格实质是流通环节的水分。集采有一整套机制保证，通过相关部门对医疗机构的约束和指导，促进医疗机构必须优先选用集采中选产品，这样就直接有了销量的保证，省去了向医院销售环节的竞争、省去了向医疗机构的推荐和普及等需要的营销费用；通过医保基金对集采药品直接结算，就能够保证药品企业的回款速度和回款率，保证资金流动、保证足额收款，这些说明药品集采降价本质上降的是流通环节的与治疗以及药品制造成本无关的费用。而创新药品往往是开辟了一种新的治疗方法、一个新的治疗领域、一个新的治疗靶点，往往属于治疗必须、患者必须，也往往符合高水平医疗机构攀登医学高峰、治疗疑难病症的定位，因此以上的流通环节费用相对也没有那么突出，想省也省不出来。
三是集采不会影响患者的多元购药选择。患者的需求是多样化的，有些患者因为病情需求不适合集采品种怎么办呢？其实不必担心，集采药品是由医院自主确定需求量、协议约定采购量，采购集采药品的协议量只需要达到医疗机构报告需求量的60%-80%即可，实际采购量达到相应规模即为完成采购协议，协议之外的部分，由医疗机构自主选择品牌，完全可以选择采购非中选原研药等。根据今年的政府工作报告，还将进一步优化药品集采政策，强化质量评估和监管，让人民群众用药更放心。
事实上，医保部门作为医药价格主管部门，代表广大参保群众，以战略购买的手段，形成了药品全生命周期的价格形成机制。个人理解：
第一阶段，创新药品刚刚获批上市时，无论是国外引进还是国内原研，企业都会结合自身的定位、阶段的目标等来确定销售价格，都是完全的市场价格、自主定价。
第二阶段，创新药品以独家身份纳入国家谈判时，这主要是没有纳入医保，无论是药品本身的影响力、覆盖的受众面、群众的承受力都受到极大影响，纳入医保将有助于迅速占领市场、覆盖患者、到达末端，实现研发经费、药品成本的快速回笼。这个阶段，医保是以纳入医保报销目录为条件，综合基金承受能力、药品实际价值来确定谈判目标，引导厂家有充分的获益预期，从而降低其全国价格。在这个过程中，如果有同通用名的药品上市，直接纳入医保目录，从而逐渐产生竞争关系，这种竞争关系就逐步引导价格回落。在刚刚上市以及国谈这个阶段，实质上就是促进企业收回研发成本并在新产品上赚取较高利润的阶段。
第三阶段，价格治理阶段，药品进入常规状态后，通过全国统一的挂网平台，促进药品价格更加公平、统一、透明，并可通过若干较为科学的比价规则（如完全同样的产品应该在各地价格公平，不同质量层次产品不宜价格倒挂，不宜通过改换包装提高价格等），促进药品价格出于相对合理水平。
第四阶段，集采阶段，当产品符合了集采的一般条件和要求，用量相对较大、竞争较为充分、价格仍有空间，就可以通过集采的方式来促进药品进一步降价，更好地利于参保群众。当然，第三四阶段可能存在交叉、存在倒置、存在缺失等，比如有的药品很快就由国谈身份转为集采身份，并不是必须按部就班，一切取决于竞争程度、条件成熟。
说这么多，其实最想说的是两个问题：一是集采给群众减轻用药负担起到了巨大作用。举2个例子，治疗高血压的常用药苯磺酸左氨氯地平片，2.5mg每片的集采前价格为0.95元，集采后价格为0.59元，2024年湖南省采购达到2.72亿片，这就意味着仅此一项给高血压患者和医保基金节省了近1亿元。糖尿病患者常用的阿卡波糖片，50mg每片的集采前价格为2.15元，集采后价格为0.25元，2024年湖南省采购达到1.05亿片，这意味着一年就能节约资金近2亿元。截至2024年12月，集采中选药品按平均降幅50%和实际采购数量计算，湖南省累计节省金额259.8亿元。第二个问题是独家创新药品很难纳入集采，从机理和现实来讲都不可行。从价格形成机制来看医保部门只能尽可能通过国谈途径促进降价，国谈后仍然相对较高的价格本身是其创新价值的体现，是创新投入的回报，也唯有如此才能让企业有更大的动力区研发更多的新药，战胜疾病、增进健康、延续生命。集采也不可能影响创新，集采与创新无关；创新药也不纳入集采，创新药与集采无缘。
来源 | 医路前行 药您共享
编辑 | 符媚茹 陈嘉蕾
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