DRG/DIP付费下，一些医院或医生为了获得较好的医保结算率，采取“低码高编”不规范方式，医保部门通过智能审核监管，界定为“欺诈骗保”加大了对“低编高套”打击力度，但是对于“高码低编”目前还关注度不高，为何出现“高编低套”，利益动机何在？
“低码高编”被界定为“欺诈骗保”，为了风险防范，一些医院或医生采取“高码低编”不当获利，目前关注度还不高，主要是由于DRG/DIP付费政策缺陷导致的“逆向选择”。
DRG/DIP在测算付费标准时，会使用前三年数据的7:2:1计算出两个重要指标，一个是所有患者的次均住院费用，一个是每个DRG/DIP组中所有患者的次均住院费用。
DRG/DIP权重=每个DRG/DIP次均住院费用/全部患者次均住院费用
DRG/DIP付费政策中有高倍率病例定义，医院实际费用超过标杆费用3倍，可以申请按项目付费，但不超过出院病人5%。
DRG/DIP高倍率病例界定=DRG/DIP实际次均医疗费用÷DRG/DIP标准次均住院费用＞3
医保局规定高倍率病例往往都是疑难程度较高的，一般中小病例很难达到或超过规定倍率，一些二级医院由于医疗服务能力比较薄弱，高难度病例较少，有的甚至还达不到5%按照项目收费的比例。例如，医院总出院病人3万人次，按照5%计算高倍率患者人次1.5千人次，假如每人次次均标准住院费用按照1.2万元测算为1800000元，假如按照4倍计算（超过3倍）项目付费医保收入就可以达到72000000元。这是模糊算法，假如按照每个DRG/DIP病组细化计算，医保结算收入可能过亿元。医院如果不了解这个政策，甚至在“低码高编”上打转转，还涉及“欺诈骗保”之嫌。
医保与医疗本来同属供需双方“矛盾统一体”，双方都追求利益最大化，也就会出现“上有政策下有对策”，医院了解了这个5%的高倍率按照项目付费政策后，医院为了分享这项政策的利好，就会出现“高码低编”现象，获得较好的医保结算率，也就不奇怪了。特别是目前医保智能监控重点还在“低码高编”治理中，“高码低编”还没有成为治理重点，许多医院还不清楚如何操作。
“高码低编”有客观原因，也有客观主观原因、主管故意。
1、客观原因导致
由于医生在诊疗活动中，由于主要诊断选择错误、其他诊断或手术操作漏填等原因误入低编组，对诊断编码无法完全体现诊疗内容与价值的“高码低编”情况，属于客观原因导致，不属主观故意。
2、客观主观原因导致
患者住院期间出现了操作并发症或合并症或入住了ICU等，导致医疗费用较高，由于这类病情按照DRG/DIP规则是可以避免的，这种情况DRG/DIP不予补偿，因病情不可控的客观现实，医生与编码协同，对主诊断进行低编调整，尽可能达到高倍率病例，以期获得较好的医保补偿。
3、主管故意导致
人为故意高码低编，主要通过“阈值”管理，人为更换主/次要诊断的顺序，以改变DR\DIP权重和入组，人为造成高倍率病案，实现医保按项目付费。
医保基金是保民的“救命钱”和“保命钱”，不是“唐僧肉”，分享医保红利“狂欢盛宴”时代已经终结，代之而来的是“强监管”，通过法律震慑效应，促使医院和医生合规使用医保基金，“高编低套”也同样会被纳入法律管理范畴。
国务院办公厅《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调，完善部门间协同监管机制。加强医保部门与公安、财政、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门的贯通协同，推进信息互通共享，实现部门间线索互移、标准互认、结果互通。加强行政执法和刑事司法事前、事中、事后的有效衔接，依法严厉打击医保领域违法犯罪行为。对涉嫌违纪和职务违法、职务犯罪的问题线索及时移送纪检监察机关，建立健全重要线索、重大案件联查联办和追责问责机制，强化震慑效应。
最高人民法院 最高人民检察院 公安部印发《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的通知（法发〔2024〕6号）明确指出，定点医药机构（医疗机构、药品经营单位）以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：
（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料；
（3）虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用；
（4）分解住院、挂床住院；
（5）重复收费、超标准收费、分解项目收费；
（6）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
（7）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
（8）其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。
定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，实施第一款规定的行为，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚。
行为人以非法占有为目的，实施下列行为之一，骗取医疗保障基金支出的，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚；同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪处罚：其中有一条，其他骗取医疗保障基金支出的行为。
在DRG/DIP付费中，有两套“CMI”计算逻辑，卫健部门的CMI值影响到医院绩效国考“面子”，医保”CMI”值影响到医院的“票子”，由于两个部门对主要诊断选择的原则不同、其他诊断的填写要求也有部分差异，按照卫健部门要求编码虽然可以获得较高的CMI，但是有可能导致医保的计算率较低，按照医保部门要求编码，可以获得较好的医保结算，单有可能导致绩效国考CMI较低。
由于卫健与医保两套“CMI”值存在，导致一些医院搞两套，对卫健主管部门一套，对医保部门一套，期望“鱼与熊掌兼得”，累的医生和编码人员“吐血”。
建议，整合卫健与医保两套“CMI”，真正实现“医保、医疗”协同发展与治理，不要让医院为此而“费心烧脑”搞两套。统一使用卫健版绩效国考中的CMI，医保DRG/DIP支付参照卫健版的CMI，作为支付修正系数，充分体现价值医疗真谛，“总额预算管理”确保医保基金风险可控。
来源 | 奉永方医疗卫生财务会计经济研究
编辑 | 符媚茹 买晓飞
