国家医保药品谈判制度实施以来，累计将700余种临床急需药品纳入医保目录，药品价格平均降幅超50%。这一制度创新，使诸多“天价药”实现“悬崖式降价”：如治疗脊髓性肌萎缩症的诺西那生钠注射液，从每针70万元降至3.3万元；治疗肺癌的奥希替尼，月治疗费用从5万元直降到5580元。国家医保局数据显示，仅2023年谈判新增的126种药品，预计两年内将为患者减负超400亿元。
但随着国家医保药品谈判（简称国谈药品）范围从肿瘤靶向药向高血压、糖尿病等慢病用药扩展，其落地执行面临医疗机构配备率、患者可及性、基金可持续性三重考验。2021年国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并将“双通道”管理机制纳入常态化监管。近年来，如何在确保基金安全前提下优化国谈药供给生态，成为各地医保改革攻坚重点。近日海南省社会保障研究会主办的第五届博鳌医疗保障发展高峰论坛在海口成功举办，并在下午的“国谈药落地与基金监管”平行论坛上，围绕国谈药落地实施与医保基金监管两大核心议题，河南、甘肃、湖南、海南、广东、广西等地的医保部门相关负责人开展深度探讨，分享各省的创新实践路径，同时聚焦政策衔接、支付标准、信息化建设等改革深水区问题，提出了不少完善国谈药全流程管理多维解题思路。对此笔者也想和大家分享一下关于这个话题的一些思考——
各地创新实践
多举措助推政策衔接及落地
在国谈药落地可及性方面，各省份因地制宜，以政策创新突破执行瓶颈，逐步构建起覆盖药品准入、供应保障、支付衔接等落地机制。从双通道扩容到电子处方全域流转，从临床价值付费探索到信息化梗阻破解，地方实践既反映了共性问题，也呈现出差异化解题思路，为深化改革提供了多维参考路径。
海南省：对部分国谈药实行门诊统筹单列支付
由于历史原因，海南省自2010年起长期缺乏定点零售药店，直至2022年出台管理办法后，于2023年7月正式开通“双通道”购药渠道。为进一步满足参保患者用药需求，海南省近期通过系列创新举措显著提升了国谈药品的可及性。据介绍，自2025年5月1日起，海南省对590种适合门诊治疗的国谈药品实行门诊统筹单列支付，并设定相应报销比例和年度额度。除此之外，为保障政策落地，海南省同步完善配套措施：一是建立国谈药品快速挂网机制，确保所有药品在省级招采平台直接挂网；二是实施单列预算管理，明确国谈药品费用不纳入医疗机构医保总额预算及DRG/DIP病组计算范围，切实消除医疗机构使用顾虑。
政策红利正在惠及广大患者。数据显示，目前目录包含590种药品,今年1-5月累计电子处方流转次数达25,000次,总费用约8700万,医保报销约6800万,报销比例接近80%。以李女士为例，她通过海南省人民医院开具的电子处方，在就近的“双通道”药店购买到达尔西利片，不仅节省近千元费用，还享受免费配送服务。这一系列举措标志着海南省在提升国谈药品可及性方面取得重要突破，让更多患者能够便捷、经济地获得优质药品。
江西省：应配尽配，“国谈药”不纳入药占比考核
医疗机构是“国谈药”使用的主阵地。据笔者了解，此前奥布替尼片、泽布替尼胶囊、甲苯磺酸尼拉帕利胶囊、马来酸阿伐曲泊帕片等“国谈药”曾因药占比考核等原因，一度出现“难”进医院的情况。
为了破解为破解这一痛点，江西省省医疗保障局、省卫生健康委联合印发《关于持续做好国家医保谈判药品落地执行工作的通知》(以下简称《通知》)。《通知》明确，江西省各级医疗保障部门对“国谈药”实行单列预算管理，对“双通道”药品实行单行支付，不将“国谈药”纳入医疗机构医保总额预算范围；不将“国谈药”纳入病组(病种)计算范围，已纳入计算范围的，要及时根据“国谈药”实际使用情况合理调整该病组(病种)的权重(病种分值)。各级卫生健康部门对医疗机构“国谈药”用药品种不设数量限制或在考核时将“国谈药”不纳入药品品种数量限制考核指标范围；不将“国谈药”纳入医疗机构药占比以及品规限制、国家基本药物采购金额占比、次均费用等考核指标范围。
不难发现，江西省通过政策创新有效打通了“国谈药”临床应用通道。这一系列措施直接回应了奥布替尼片、泽布替尼胶囊等高价抗癌药既往面临的进院难题，通过制度性保障实现了临床用药需求的精准对接。
随着政策落地，患者用药可及性和经济负担得到双重改善。如上高县淋巴瘤患者晏先生案例所示，泽布替尼胶囊等“国谈药”在降价逾50%且医保报销后，个人年治疗费用从数十万元降至数万元，真正实现了从“望药兴叹”到“用药可及”的转变。这种以患者为中心的制度改革，既体现了医保支付与医疗考核的协同创新，也为全国破解创新药落地难题提供了实践模式。
江苏省南京市：构建“三位一体”的协同机制
南京市通过构建“政策保障-市场激励-服务优化”三位一体的协同机制，系统推进国谈药品落地应用。在政策保障方面，实施采购、资金、技术、服务和监管“五位一体”保障措施，建立绿色通道和补偿机制，国谈药使用金额占比超13%，2023年使用金额和基金支出增幅均超50%。在市场激励方面，创新支付倾斜策略，改革门诊共济保障机制，通过医保高铁云平台实现数据实时互通，促进药企创新产品应用。在服务优化方面，双通道管理累计服务8.9万人次，定点药店销售额突破27亿元，同步实施惠民保补充保险，并依托智慧医保实验室开展药品评估研究。这一创新模式实现了医疗机构敢用药、药企愿创新、患者得实惠的多方共赢局面。
改革深水区的监管突围
构建国谈药落地与基金安全动态平衡机制
随着国谈药政策红利持续释放，各地在提升药品可及性的同时，面临医保基金支出增长与监管效能提升的双重挑战。国家医保局数据显示，2023年国谈药医保基金支出同比增幅达34%，基金使用效率与风险防控的平衡成为改革深水区的核心命题。在此背景下，各省份通过技术赋能、机制创新与协同治理，探索出多条兼顾可及性提升与基金安全运行的监管路径。
一是智能监控筑牢安全防线。各地深度应用人工智能与大数据技术，构建全链条智能审核体系。例如江苏省南宁市依托“医保高铁”云平台，实现对诊疗行为、处方流转、药品配送的实时动态监控。此外，南京基于信息系统的独特优势，针对国谈药品“双通道”工作，南京建立国谈药“双通道”管理平台，联通全市定点医疗机构、医保医师、定点零售药店和医保经办机构，开展流程重构与全流程精细化规范化治理。
二是协同治理破解监管盲区。跨部门联动机制成为破除监管壁垒的关键。跨部门联动机制成为打破监管壁垒的关键。部分地区建立医保、卫健、市场监管、公安等部门的信息共享与联合执法机制，强化药品流通、处方开具、使用过程的全链条监管。例如，通过建立多部门联合巡查机制，定期抽查重点药品流向，严防骗保套保行为，进一步提升基金使用透明度。
三是精细化管理提升政策效能。各地在精细化管理机制体现在多个维度，主要体现在以下几个方面：
对不同药品分类施策，如对一般药品采取单独核算，特殊药品实行单行支付；
设置封顶线并动态调整，兼顾便捷报销与基金可控；
推动医保支付方式改革，引导医疗机构合理用药、提升医保基金使用效率。
建立医生开具、医院审核、药店核实的全流程电子处方流转体系，通过医保系统实现处方流转数据实时回传，形成采购、审核、配送的闭环管理，确保用药规范性并减少人工干预风险等等。
总而言之，这些创新实践表明，国谈药政策落地已进入系统化攻坚阶段。通过技术手段穿透管理盲区、机制创新重构责任链条、精细化管理提升政策适配度，我国正逐步形成“可及性提升-基金风险可控-医药创新激励”的动态均衡发展格局，为全球高价值药品医保准入管理贡献中国方案。
写在最后：当国谈药进入“千亿时代”，其落地实施已成为检验医保治理能力的试金石。从各省实践可见，破解“用得起”与“管得住”的二元命题，需要构建数据共享、支付创新、服务升级、监管再造的四维治理体系。正如行业内专家所言：“国谈药不应只是目录上的数字，更要成为患者触手可及的生命希望。”这场关乎亿万民众健康福祉的改革，正在制度创新与技术赋能的共振中寻找最优解。
未来，随着医疗技术的不断进步和医保政策的不断完善，国谈药的落地实施将更加便捷和高效。同时，医保基金的监管也将更加精准和安全，为亿万民众提供更加优质、高效的医疗保障服务。让我们共同期待这场改革的深入发展，为构建健康中国贡献智慧和力量。
来源 | 中国医疗保险 七月
编辑 | 符媚茹 吴晗潇
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