2025年6月5日，中国医疗保险公众号发布文章《医保监管如何从“传统人工”迈向“数据智能”？》披露：“2024年，全国享受住院和门诊待遇69.80亿人次，平均每天约1913万人次，对应产生的医保结算明细多达上亿条”。面对庞大的海量数据，如何应用分析是当今医保部门所要研究和解决的新课题。
一、2条核查公告详情
2024年11月02日和2025年05月28日，国家医保局官网分别发布了2条公告，即《关于对复方阿胶浆药品追溯码重复情况开展核查的公告》（简称《公告1》）和《关于对定点零售药店药师“挂证”等情况开展核查的公告》（简称《公告2》）。
笔者进一步梳理发现，这2条公告有以下共同点：第一，公告涉及数据核查。《公告1》是对复方阿胶浆药品追溯码重复情况进行核查；《公告2》是对定点零售药店药师“挂证”等情况开展核查。第二，数据涉及面广量多。《公告1》涉及11个省份的46家医药机构846条医保结算数据；《公告2》是4月份以来近2月的医保结算数据，涉及24个省份、23997家定点零售药店、9563名药师。第三，违规情形精细化分类。《公告1》包括疑似串换、疑似回流药或用同一药品盗刷不同参保人医保卡、疑似假药；《公告2》包括跨省份审方售药、跨地市审方售药、同一地市跨机构审方售药。通过《公告1》附件查看，某些药品追溯码对应的复方阿胶浆疑似半个月内多达60次被重复结算；通过《公告2》附件查看，某些药师疑似“挂证”机构数量超过百家，有的药师甚至在几分钟内跨城市审方。
由此，我们总结发现以上2条公告对所涉及的众多疑点医保结算数据做到了集中和精细化的处理。在庞大的医保结算数据中筛选分析疑点数据，靠人工是远远不能实现和完成的。如此海量的数据如果进行筛选分析，只能依靠大数据智能处理，而这就要归功于我国医保信息化建设。
二、医保信息化建设简述
医保信息化建设目的是将数据从分散走向集中、管理由粗放走向精细，从而解决系统分割、衔接不畅、数据烟囱、信息孤岛等制约医保重点改革和工作开展的瓶颈。国家医保局成立以来，一直把标准化信息化建设当成推进医保治理现代化的重要抓手，以此助力精细管理。
以下时间线很好地说明了我国医保信息化的建设历程：2020年10月，国家医疗保障信息平台主体建设顺利完成；2020年11月，国家医保信息平台在广东省率先落地应用；2021年，国家医保局信息化基础设施相关的机房、各类硬件网络安全设备、核心业务区和公共服务区云平台等正式运行。
2019年6月起，国家医保局陆续发布了医保药品、医保药师、医保基金结算清单等22项医保信息业务编码标准，并同步搭建了国家、省、市三级联通的动态维护平台，构筑了全国统一的医保信息业务标准编码体系和数据库，彻底结束了过去医保数据互认难、信息共享难的历史，迈入“书同文、车同轨”的全新时代。
笔者也了解到，国家层面很重视信息化建设的动态维护时效性，确保工作及时落地。前不久，国家医保局发布《国家医保局关于公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点的公告》，下发了11290条“药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”等5类规则对应知识点，要求各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。
三、大数据赋能医保监管
编码标准的统一，通过实现全国层面、区域层面的大数据归集，便于大容量的数据分析测算，为基金监管等医保事务提供支撑。2024年4月16日，国家医保局等六部门发布了《国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知》（医保发〔2024〕8号）（以下简称“《通知》”），该《通知》明确：“强化数据赋能”。
“大数据时代，任何违法违规痕迹都会被永久留存”，我们也看到大数据赋能成效是明显的。2024年国家医保局运用大数据模型对医保基金使用数据筛查后，根据可疑线索，发现了山西和河南两地部分医院涉嫌欺诈欺诈骗保问题。2024年8月24日，国家医保局公众号发布消息：“国家医保局运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核查。
通过学习22项医保信息业务编码标准，笔者了解到，其中医保药品等4项编码构成了医疗保障范围信息，主要功能是服务异地就医结算、医保招采和支付，收集患者就诊所需医疗服务产品和项目的使用情况、价格等信息，为医保相关数据分析提供支撑。医保药师等9项编码构成了医保协议管理机构和人员信息，主要功能是便于协议监管，进一步优化医保管理，服务就医结算、提供公共查询，为广大群众看病就医提供信息便利；而医保结算清单是医保结算相关所有信息编码的集成，其主要功能是助力推进医保基金结算（尤其是异地就医直接结算）和DRG/DIP支付方式改革相关工作，支持医保基金监管和评估，以及医保相关数据的监测分析。由此，我们不难理解，这2条核查公告涉及的疑点数据筛选工作也许需要几个小时甚至更短的时间就可以完成。而这背后则是对我国医保信息化体系大数据赋能的成效折射。当前，医保编码在全国31个省（区、市）和兵团全面普及，覆盖定点医药机构约110余万家，实现了全国医保系统和各业务环节的“一码通”。
可以预见，大数据赋能医保，实现智慧医保的背后离不开医保信息化建设的支撑。随着医保信息化建设的不断深化，医保各项业务发展必然带来质的飞跃，参保群众将获得更多高效便捷的医疗保障服务。
作者 | 赵铁柱 包头市医药采购服务中心
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 崔秀娟 陈嘉蕾
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